Аномалии зубов
Причины, провоцирующие аномалии зубов, весьма разнообразны и могут быть условно поделены на эндогенные и экзогенные.
Эндогенные причины, в свою очередь, включают генетические и эндокринные факторы. Генетические признаки могут быть обусловлены наследуемыми от родителей особенностями зубочелюстной системы — размерами и формой зубов, челюстей, строением и функцией мягких тканей и т. д. Аномалии зубов часто входят в структуру врожденных пороков и наследственных заболеваний — расщелин верхней губы, мягкого и твердого неба, альвеолярного отростка; синдрома Шершевского-Тернера, синдрома Секкеля, синдрома Ваарденбурга, синдрома Дауна, несовершенного остеогенеза и многих других.
Аномалии зубов могут быть связаны с факторами эндокринного порядка, оказывающими существенное влияние на формирование зубочелюстной системы. Так, при гипотиреозе наблюдается задержка прорезывания и смены зубов, гипоплазия эмали, деформация и остеопороз челюстей, адентия, изменение формы и размеров коронок зубов. Своеобразие развития челюстей и аномалии зубов отмечаются при гиперпаратиреозе, гипокортицизме, гипофизарном нанизме и др.
Экзогенные причины формирования аномалий зубов делятся на пренатальные, интранальные и постнатальные, общие и местные. К общим пренатальным факторам относятся неблагоприятные влияния окружающей среды на развивающийся плод, многоплодие, наличие амниотических тяжей, гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, токсикозы беременности, внутриутробные инфекции, стрессовые ситуации во время беременности и т. д. Интранатальные факторы, способствующие развитию аномалий зубов, включают осложненное течение родов – обвитие пуповиной, асфиксию, внутричерепные родовые травмы, длительный безводный промежуток, синдром дыхательных расстройств. В постнатальном периоде аномалии зубов могут быть связаны с заболеваниями детского возраста: рахитом, гиповитаминозом, недостаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, искривлением носовой перегородки и нарушением носового дыхания, гипертрофией небных миндалин и пр.
Среди местных факторов наиболее значимая этиологическая роль в развитии аномалий зубов принадлежит искусственному вскармливанию, делительному использованию соски, сосанию пальца, кормлению детей дошкольного возраста мягкой пищей и пр. Аномалии зубов могут являться следствием травмы зубов, короткой уздечки верхней губы или языка, осложненного кариеса, приводящего к раннему удалению зубов, остеомиелита челюсти, ведущего к гибели зубных зачатков и др. Наличие ретинированных или сверхкомплектных зубов может приводить к аномалиям положения зубов.
Аномалии цвета зубов отмечаются при наличии зубного налета, проникновении в трещины зуба пищевых красителей, воздействии никотина, деминерализации эмали, некрозе пульпы, зубной гранулеме, флюорозе, травмах зуба, сопровождающихся внутренним кровоизлиянием, пломбировании каналов резорцин-формалиновой смесью и др.
Этиология и патогенез приобретенных и врожденных зубочелюстных аномалий
Многие авторы различают понятия «аномалия» и «деформация». Под аномалией развития зубов и челюстей понимают врожденные стойкие отклонения от общепринятой нормы (анатомической), увеличивающиеся с возрастом детей, сопровождающиеся функциональными и косметическими нарушениями.
Под деформацией понимают приобретенные стойкие изменения формы и функции зубов и челюстей, возникающие в постнатальном (после рождения) периоде в результате нарушения роста и развития. Они прогрессируют с годами, нарушают функции жевательной системы, изменяют внешний вид ребенка.
Аномалии могут быть наследственными, врожденными и приобретенными. Наследственные (семейные) аномалии — это аномалии, при которых по наследству передается не «готовая» аномалия, а предрасположенность к деформациям жевательной системы. К таким аномалиям относят истинную диастему, адентию, сверхкомплектные зубы, истинную прогению (мезиальный прикус) и прогнатию (дистальный прикус), глубокий перекрывающий прикус.
Врожденные аномалии развиваются в эмбриональном периоде. Причинами их возникновения являются патологические процессы, связанные с развитием плода, неправильным положением его, изменением давления околоплодной жидкости, механическим сдавливанием плода извне, заболеванием родителей, особенно матери (токсоплазмоз, сифилис, алкоголизм, нарушение функции желез внутренней секреции, лучевое поражение, наркомания, токсическое действие некоторых лекарственных веществ во время беременности). Врожденные аномалии возникают чаще вследствие нарушения сращения челюстно-лицевых отростков, в результате которого отмечаются расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. К этой группе аномалий относится и односторонняя микрогения.
Классификация протезов
Приобретенные аномалии возникают после рождения ребенка вследствие неблагоприятных условий его развития под влиянием различных факторов.
Искусственное вскармливание ребенка. При акте сосания ребенок охватывает губами сосок груди, удерживает его, выдавливает альвеолярными отростками молоко и глотает. Сосательные движения способствуют нормальному развитию нижней челюсти с окружающими ее тканями и ведут к устранению обычного дистального положения нижней челюсти у новорожденного. При сосании из бутылочки смесь обычно изливается, а не выдавливается. Это может быть причиной возникновения зубочелюстных аномалий (например, развитие дистального прикуса).
Заболевания ребенка. Одной из причин развития зубочелюстных аномалий могут служить заболевания, при которых нарушается функция желез внутренней секреции. Недостаточная функция щитовидной железы влечет задержку роста челюстей, зубов и позднее прорезывание зубов. Нарушение функции гипофиза приводит к микро- и макрогнатии, нарушение функции паращитовидных желез отрицательно влияет на обмен кальция, что уменьшает сопротивляемость челюстей деформациям.
Заболевание рахитом ведет к нарушению обмена кальция и фосфора, обызвествлению костных тканей в результате недостатка в организме эргокальциферола, что приводит к податливости костных тканей и возникновению зубочелюстных аномалий под влиянием обычных факторов (тяги мышц, давления языка, жевательного давления) или вредных привычек. С рахитом связывают развитие глубокого или открытого прикуса, сужение зубных дуг и челюстей (рис. 6), задержку прорезывания зубов, гипоплазию эмали.
В развитии деформаций жевательной системы играют роль и другие заболевания раннего детского возраста: диспепсия, инфекционные заболевания, туберкулез, токсоплазмоз и другие, ослабляющие защитные силы организма ребенка.
Аденоидные разрастания (полипы в верхних дыхательных путях) вызывают затруднение дыхания через нос и переход ребенка на дыхание через рот. При таком дыхании рот постоянно приоткрыт. При этом напрягаются мышцы щек, сдавливая боковые участки зубных дуг. При вдохе в полости рта образуется положительное давление. Струя вдыхаемого воздуха давит на небный свод, вызывая деформацию твердого неба — образование высокого свода (готическое небо) и сужение зубных дуг. Язык при дыхании через рот опускается, касаясь боковыми участками только нижнего зубного ряда, и не противодействует давлению мышц щек на верхний зубной ряд и альвеолярные отростки. Такое нарушение мышечного равновесия ведет к сдавлению (сужению) верхнего зубного ряда и челюсти (рис. 7).
При увеличении язычной миндалины для облегчения дыхания ребенок выдвигает язык кпереди, а ночью выдвигает еще и нижнюю челюсть, что приводит к развитию мезиального прикуса (прогении). При увеличении глоточной миндалины ребенок поднимает (запрокидывает) голову, освобождая надгортанник от давления языка, перемещает нижнюю челюсть кзади, отделяя корень языка от мягкого неба, освобождая при этом путь для прохождения воздушной струи. Все это ведет к развитию дистального прикуса (прогнатии).
Вредные привычки распространены среди детей, но зубочелюстные аномалии и деформации возникают только при наличии предрасполагающих условий, в частности неполноценности костных структур после рахита и других заболеваний.
Приобретенные аномалии возникают также при неправильном положении ребенка во время сна. При высоком изголовье голова ребенка наклонена кпереди, мышцы шеи ослабляются, нижняя челюсть смещается кпереди, что способствует развитию мезиального прикуса (прогении) (рис. 5).
Если ребенок спит с запрокинутой головой, мышцы шеи напрягаются, нижняя челюсть смещается кзади (дистально). Это затрудняет ее рост, и может возникнуть дистальный прикус (прогнатия). При постоянном подкладывании во время сна руки под щеку возможно развитие перекрестного (косого) прикуса (рис. 8).
Такое же влияние иногда оказывает игра на скрипке. В возникновении деформаций играет роль неправильное положение тела за партой, письменным столом, во время ходьбы.
Сосание пальцев, языка, щек, соски, различных предметов, закусывание губ, языка служит иногда причиной появления различных видов деформаций и аномалий зубов, зубных рядов, прикуса (дистального, мезиального, открытого, перекрестного) в зависимости от манеры сосания или закусывания. Например, если ребенок при сосании располагает палец (пальцы) наклонно сверху вниз, развивается дистальный прикус, при горизонтальном их положении — чаще открытый прикус (рис. 9).
При закусывании нижней губы смещается нижняя челюсть назад или уплощается передний участок нижней зубной дуги — возникает дистальный прикус.
Протезирование при повышенном рвотном рефлексе
Заболевания зубов и челюстей. Раннее удаление молочных зубов задерживает рост альвеолярных отростков, челюстей, прорезывающиеся постоянные зубы из-за недостатка места прорезываются вне зубной дуги. Разрушение кариесом первых постоянных моляров и связанное с этим уменьшение высоты прикуса может привести к образованию глубокого перекрытия или глубокого прикуса (рис. 10).
Остеомиелит челюстей у детей, нарушая зоны роста кости, приводит к возникновению деформаций. Так, остеомиелит угла нижней челюсти является причиной появления односторонней или двусторонней микрогении. Рубцы после номы, ожогов приводят к задержке развития отдельных участков челюстей (особенно нижней) и возникновению деформации.
Неправильное глотание, неправильная артикуляция языка, губ, щек также играют роль в развитии деформаций жевательной системы.
Аномалия величины зубов
Чрезмерно увеличенные зубы отличаются огромным основанием по сравнению с основанием здоровых зубов. Зачастую подобное патологическое отклонение диагностируются у пациентов старшего возраста, когда постоянный прикус уже сформировался. Исключением клинических случаев является диагностирование чрезмерно больших зубов у детей старшего и подросткового возраста, когда у них еще временный прикус. Чаще всего аномалия увеличенного размера зубов затрагивает резцы, иногда — другие зубы ряда.
Причины развития патологического процесса в современной медицине известны и хорошо изучены. Основной из них является дисфункция эндокринной системы организма, в результате чего несколько зачатков зуба сливаются в один, что и приводит к гигантизму. Увеличенный размер негативно сказывается на процессе прорезывания зубов, расположенных в непосредственной близости, ввиду того, что может затормаживать его.
В редких случаях расположение гигантских зубов может находиться вне пределов зубных рядов. Помимо функциональных нарушений, данная патология может вызывать у пациента психическое расстройство, вызванное неэстетичным видом зубов.
В качестве лечебной терапии стоматологи выполняют удаление патологического зуба, возможно удаление вместе с рядом расположенными зубами. Удаление выполняется в комплексе с протезированием, которое помогает устранить большие промежутки между зубами. Если имеется возможность удалить аномальный зуб без повреждения рядом растущих зубов, исправить их положение, то после удаления необходимость протезирования и заполнения пустот отсутствует.
Зубы, имеющие нестандартно маленький размер, зачастую являются аномалией постоянного прикуса, при котором поражены резцы верхней, нижней или обеих челюстей. В отличие от гигантских зубов мелким зубам свойственны коронки малого размера.
Специалисты отмечают тот факт, что на сегодняшний день истинная причина развития аномалии мелких зубов неизвестна. Одним из этиологических факторов развития патологии является генетическая предрасположенность пациента. Также известно, что чаще всего у пациентов с аномалией мелких зубов родители страдали от таких аномалий, как мелкие зубы у одного, а у второго — крупные челюсти.
Характерной чертой аномалии является расположение зубов на большом расстоянии друг от друга, что приводит к нарушению эстетичного вида и психологическим расстройствам пациента. В качестве лечения назначается протезирование и установление коронок на патологические зубы.
Аномалии количества зубов
Одной из распространенных патологий считается отклонение от стандартного числа зубов, находящихся в одном ряду. Основным симптомом отклонения служит единичное или множественное отсутствие зубов ввиду их непрорезывания. Также меньшее количество может быть обусловлено соединением нескольких зубов в один в период их развития и прорезывания. Чаще всего подобная аномалия встречается на передних зубах и резцах, расположенных в боковой части. Такая локализация процесса вызывает микродентию — болезнь, для которой характерно уменьшение зуба или отсутствие его в зоне патологии с одной или другой стороны верхней челюсти. В стоматологии аномалия отсутствия зубов носит название адентия. Она может быть частичной либо полной. Помимо этого, зуб может развиться в челюсти, но не прорезаться, что называется ретенцией. При ретенции зубов происходит практически полное их формирование, но корни зуба отсутствуют. Отсутствие зубов обусловлено нарушением процесса формирования, когда не образовался зачаток зуба. Чаще всего причиной аномалии количества зубов является генетическая предрасположенность человека. Вышеописанные аномалии лечатся методом протезирования, иногда в комплексе с ортодонтическим лечением.
Наряду с неполной комплектацией зубного ряда встречается и сверхкомплектность зубов — когда количество зубов в ряду значительно превышает нормальное их число. Локализация такой аномалии чаще всего приходится на область передних зубов. По форме зубы, расположенные в неестественном месте, имеют форму шипа, но в некоторых случаях могут быть похожи на близрастущие зубы. Основной причиной увеличенного числа зубов является дисфункция развития зубной эпителиальной пластины. Техника лечения такой аномалии зубов подбирается индивидуально каждому случаю и зависит от таких факторов, как локализация сверхкомплекта зубов, влияние зубов на постоянные зубы. Если постоянные зубы на челюсти имеют смещение, то лечение заключается в удалении аномальных зубов и последующей ортодонтии. В тех случаях, когда выросший аномальный зуб не нарушает положение постоянных зубов, то его удаление не выполняется — изменяется форма коронки зуба методом протезирования.
Аномалии положения отдельных зубов
Аномалии положения отдельных зубов могут наблюдаться при отсутствии других нарушений в зубочелюстной системе. Однако как самостоятельные формы эти неправильности встречаются довольно редко. Чаще всего аномалии положения отдельных зубов сочетаются с деформациями прикуса. Исходя из этого, составляют и план лечения.
По отношению к трем взаимно перпендикулярным направлениям различают следующие аномалии положения отдельных зубов. При губно-щечном (лабиальное, вестибулярное) прорезывании зуб находится с вестибулярной стороны зубного ряда. Вестибулярно может располагаться весь зуб или только его коронка. Чаще всего в этом положении оказываются резцы и верхние клыки. Последние могут прорезываться и в высоком вестибулярном положении. Причинами подобной аномалии являются глубокое положение зачатка, патология его развития, недостаток места, задержавшиеся молочные зубы. Губно-щечное положение зуба, как правило, вызывает заметное нарушение внешнего вида пациента.
При небном (язычном) прорезывании зуб находится кнутри от зубного ряда (рис. 279). В этом случае также может быть небный (язычный) наклон коронок зубов или небное (язычное) положение всего зуба. Чаще всего в таком положении находятся резцы, клыки и премоляры как верхней, так и нижней челюсти. Описанное аномалийное положение зубов наблюдается в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Эти аномалии могут нарушать движения нижней челюсти, речь, а при язычном наклоне зуба травмируется язык. Причиной небного (язычного) прорезывания зубов является недостаток места (сужение зубного ряда, задержавшиеся молочные зубы, наличие сверхкомплектных зубов).
Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (язычном) прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его отсутствии) путем расширения зубного ряда или удаления каких-либо зубов (чаще первых премоляров). Перемещение зубов в зубной ряд проводится при помощи съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (аппарат Энгля, Мершона, коронки с рычагами и крючками для резиновой тяги, направляющие коронки Катца, пластинки с вестибулярными дугами, винтами, пружинами). Полезен массаж области аномалийно расположенного зуба. Необходимо также устранить вредные привычки.
При мезиальном прорезывании (смещении) зуб располагается ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении молочных или постоянных зубов, при частичной адентии, ненормальном положении зачатков зуба или неправильном положении других зубов.
При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше своего места. Это связано с неправильным положением других зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Мезиально или дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно наклонены в вестибулярную или оральную сторону.
Перемещение на свое место мезиально или дистально прорезавшихся зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется функциональными и эстетическими соображениями или необходимостью создать место для протеза. Перемещение производят при помощи несъемных аппаратов с резиновой тягой или пластинок с пружинами (рис. 279, б).
Положение зубов в вертикальном направлении определяют соответственно окклюзионной плоскости. Если на верхней челюсти зуб не достигает этой плоскости, то говорят о высоком его положении (супраокклюзия), если опускается ниже ее — о низком положении (инфраокклюзия) (см. рис. 242). Если зуб на нижней челюсти не достигает окклюзионной плоскости, говорят о низком его положении, если возвышается над ней — о высоком. Постоянные зубы могут прорезаться в положении супра- или инфраокклюзии вследствие различного искривления зубных и альвеолярных дуг.
При наличии места лечение низкого прорезывания на нижней челюсти и высокого на верхней проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов (аппарат Энгля, кольца с крючками, резиновая тяга). При отсутствии места предварительно расширяют зубную дугу.
При высоком прорезывании зуба на нижней челюсти и низком на верхней челюсти применяют лечебно-накусочные пластинки. Под влиянием их происходит перестройка костной ткани альвеолярного отростка и установление зуба в нормальное положение.
Поворот зуба вокруг вертикальной оси называют тортоаномалией. Наблюдаются повороты от нескольких градусов до 90° и даже 180°. В последнем случае небная поверхность коронки зуба находится с вестибулярной стороны. Различают повороты зуба: по фронтальной оси, когда коронка наклонена лабиально или палатинально, и по сагиттальной оси, когда коронка наклонена мезиально или дистально. Повернутый по оси зуб одновременно может находиться в небном, язычном и другом положении. Отмечаются повороты по оси постоянных резцов, клыков и премоляров. Больные с этой аномалией обычно жалуются на эстетический недостаток. Причинами тортоаномалии являются недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные и задержавшиеся молочные зубы.
Лечение заключается в создании места путем расширения зубных .дуг, удаления постоянных сверхкомплектных или задержавшихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в правильное положение созданием двух противодействующих сил аппаратом Энгля, коронками с рычагами, крючками, резиновой тягой, съемными пластинками с дугами, пружинами (рис. 280, а, б, в). Устранение поворотов по оси относится к трудным ортодонтическим вмешательствам. Лечение этой аномалии сопровождается натяжением межзубных связок и периодонтальных волокон, не приспособленных к перестройке. Напряженное состояние сохраняется долго, и поэтому необходим более продолжительный период пользования съемными или несъемными ретенционными аппаратами. При несоблюдении этого правила наступает рецидив.
Транспозицией зубов называют такое положение, когда зубы сменяются местами (рис. 281). Причиной является атипичное положение зачатков.
Лечение проводится в зависимости от функциональных и эстетических нарушений.
Если зубы не могут разместиться в зубном ряду (не хватает места) из-за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины челюсти величине зубов или общей ширине зубного ряда, говорят о тесном положении зубов, или их скученности. Тесно стоящие зубы (чаще всего передние, иногда боковые) бывают в различном аномалийном положении и нарушают внешний вид больного, его речь.
Лечение заключается в освобождении места путем удаления каких-либо зубов, расширения зубного ряда и установления зубов в правильное положение. Для этого применяют пластинки с винтами, пружинами, дугами, аппараты Энгля, Мершона.
