Киста верхней челюсти — понятие, диагностика, лечение

{jcomments on}Радикулярные кисты челюстей наиболее часто возникают при развитии хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба, встречаются в 95 % случаев. Их встречаемость у мужчин и женщин приблизительно одинакова, они чаще обнаруживаются в возрасте от 20 до 45 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, в 56 и 44 % соответственно. Наиболее часто из-за анатомо-топографических особенностей челюстей кисты растут в сторону преддверия рта.

Рис. Радикулярная киста

Причины

Прогноз заболевания зависит от типа, размера и расположения кисты. Большинство кист являются доброкачественными и некоторые из них вовсе не требуют лечения. Иногда кистозное поражение может спровоцировать местную агрессивную опухоль, которая в случае неправильного лечения может вызвать разрушение окружающих тканей. Такой тип обычно удаляется хирургически, чтобы предупредить появление новых кист. Если киста достигает больших размеров, нижняя челюсть может быть ослаблена так, что появляется патологическая трещина.
Источник информации: Википедия.

Самая распространённая причина — заражение корневого канала. В полости рта здорового человека обитает около 450 видов бактерий, которые попадают туда вместе с пищей и питаются её остатками на зубах. Если при лечении зуба стоматолог не соблюдает правила техники безопасности (а именно, не использует антисептические ванночки при эндодонтическом лечении), возможно попадание мелких частиц зуба внутрь канала.

Большое значение имеют так же:

• Несоблюдение гигиены ротовой полости.
• Слабый иммунитет.
• Механические повреждения зубов и дёсен.
• Заболевания дёсен.
• Поражения ткани самих челюстей.

Особенности терапевтического подхода

Терапевтическое лечение довольно продолжительно и состоит в проведении следующих этапов:

1. Обработка корневых каналов: удаление пульпы (если они не запломбированы), распломбирование (если были запломбированы).
2. Антисептическая чистка корневого канала.
3. Введение антисептического средства непосредственно в полость кисты зуба.
4. Пломбирование каналов пастой с антисептическим эффектом.
5. Закладывание антисептика в полость кисты и антисептическая чистка корневых каналов выполняются в течение нескольких месяцев на каждом визите у стоматолога.
6. Если рентгеновский снимок показывает уменьшение диаметра кисты, значит, терапевтический подход получается эффективным.
7. Завершающее пломбирование корневых каналов.
8. Установка пломбы.

После проведённого лечения пациенту необходимо раз в несколько месяцев назначать рентген для оценки состояния кисты под зубом. Динамика должна быть такова: снижение размеров кисты и восстановление костной ткани. Статистика показывает, что терапевтическое лечение даёт положительны й результат у 70% пациентов.

Симптомы и признаки

Когда новообразование имеет небольшие размеры, она никак себя не проявляет, и может быть обнаружена только на рентгеновском снимке.

Симптомы появляются вместе с ростом диаметра новообразования:

• Боль.
• Деформация челюсти.
• Увеличение в размере челюсти.
• Головная боль.
• Симптомы гайморита (выделение слизи, заложенность носовой полости, воспаление слизистой оболочки и зловоние).
• Во время надавливания слышен хруст разрывающегося пергамента.

Более неприятные и опасные признаки наблюдаются, если к основному недугу присоединяется вторичная инфекция:

• Острая боль, особенно при открывании рта, жевании и разговоре.
• Невозможность полностью открывать рот.
• Зубы шатаются и выпадают.
• Отслаиваются ткани.
• Воспаление лимфоузлов.
• Боль в ухе.
• Выделение гноя в полость рта.
• Повышение температуры.
• Сильная слабость.

Если заболевание привело к развитию остеомиелита (отмирание клеток кости и костного мозга) возможно шатание зубов и онемение тканей.

Виды челюстных кист

Кисты челюстей принято разделять на два типа: одонтогенные и неодонтогенные (псевдокисты).

Первые образуются из остатков образующегося зуба. Ко второй категории относятся все остальные виды.

Образованию одонтогенных кист способствуют:

• Хронический периодонтит.
• Кариес.
• Неправильное лечение.
• Разрушение костной ткани.
• Воспалительные процессы в кости.

Локализуется новообразование на верхушке зуба. На рентгене такая киста выглядит как затемнённый участок вокруг коронки зуба. Всегда являются внутрикостным образованием. Жидкое содержимое производное эпителиальной выстилки. Представлено кристаллоидами и коллоидами (соответственно, растворы кристаллических и некристаллических веществ).

Неодонтогенные кисты чаще всего закладываются ещё в период внутриутробного развития. Они связаны с так называемым эмбриональными дисплазиями лица, т.е., нарушением развития лица во время эмбрионального развития. Носонёбные происходят из остатков носонёбного канала.

Симптомы

Киста представляет собой однокамерную полость, заполненную кашицеобразным, жидким и полужидким содержимым. При пункции обнаруживается желтая жидкость с примесью холестериновых кристаллов. Оболочка кисты состоит из плотной соединительной ткани и многослойного эпителия, схожего с эпителием слизистой рта.

В большинстве случаев фолликулярная киста локализуется возле нижних зубов мудрости (56% вероятности) и клыков. Реже – она заполняет верхнечелюстную пазуху либо же располагается в носу или снизу глазницы.

Развитие кисты – достаточно длительный процесс, который проходит две стадии:

1. Какие-либо видимые симптомы отсутствуют.
2. Появляется безболезненная или малоболезненная припухлость десен. Надавливание на нее происходит легко, нарост податливый. Если киста достаточно крупная, может слышаться пергаментный хруст.

Во второй стадии обычно происходит инфицирование кисты. Заполняющая ее жидкость становится мутной и содержит много лейкоцитов.
В среднем разрастание кисты занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Во многих случаях благодаря своей безболезненности процесс остается незамеченным, даже если костная ткань челюсти поражена значительно. Обычно больной обращается к врачу, когда альвеолярные отростки разрастаются уже явно. Кроме прочего, у многих пациентов наблюдается утолщение челюсти и соответственная деформация лица в этом месте.

На рентгене фолликулярная киста очень хорошо заметна: она выглядит как четко очерченное закругленное пятно размером более 3 мм. Существует некоторая трудность в различении нормального фолликулярного мешка и кисты: на снимке они отличаются только размерами (в норме просветление не должно превышать 2,5-3 мм).

Классификация

Существует классификация по локализации и по строению. По локализации выделяют кисты верхней и нижней челюстей, по строению — ретромолярные, фолликулярные, радикулярные , аневризмальные и т.д. Методы лечения и симптомы же всех видов сходны.

Ретромолярная

Второе название этого новообразования — примордиальная, или кератокиста. Образуется чаще всего на нижней челюсти. Название «ретромолярная» указывает на её местоположение позади коренных зубов (моряр). Находящая в ней жидкость называется холестеатома. После удаления такой кисты возможны рецидивы.

Радикулярная

Самый распространённый вид, обычно появляется при периодонтите, располагается у корня зуба, стенки тонкие, фиброзные, выстилка имеет много слоёв, выстлана плоским неороговевающим эпителием. В нём встречаются лимфоциты и другие клетки. При воспалении клетки часто растут внутрь стенки.

Аневризмальная

Эта разновидность относится к неэпителиальному типу (не имеет эпителиальной выстилки). Как правило, возникает на нижней челюсти в период полового созревания и в молодости. Некоторое время наука рассматривала данный вид как частный случай остеблатокластомы. Имеет вид полости, заполненной кровью или геморрагической жидкостью. В редкий случаях может вообще не иметь жидкости внутри. Костная полость выстилается исключительно фиброзной тканью, без клеток эпителия, но может содержать клетки костной ткани. Своё название киста получила из-за того, что она приводит к раздутию (аневризме) нижней челюсти.

Фолликулярная

Фоликулярные кисты развиваются из фолликул зубов. Причина — порочное развитие этого образования или его механическая травма. На развитие оказывает влияние воспаление верхушек молочных зубов. Обычно встречается у детей, после смены зубов встречаются редко.

Новообразование имеет эпителиальную выстилку, содержимое может быть как жидким, так и густым (вплоть до кашицеобразного состояния).

Носоальвеолярная

Эта разновидность локализуется в преддверии носовой полости, выстилается эпителием. Характерно расположение в мягких тканях. Выпячивание мягких тканей под влиянием кисты может вести к сужению носовой полости.

Резидуальная

Относится к корневым кистам. Развиваются на верхней челюсти в 2 р. чаще, чем на нижней. Характерная способность — рост в сторону носовой полости с образованием выпячивания в оной. Трудно определяются на ранних стадиях, нередко приводят к нагноениям.

Травматическая

Эта разновидность характеризуется отсутствием не только эпителия, но и основной оболочки. Представляют собой полости, заполненные жидкостью или вообще пустые. Механизм образования их не выяснен, однако, известно, что они появляются после сильного механического удара по кости, который привёл к травме костного мозга. По одной из версий, причиной появления новообразования является кровоизлияние в костный мозг. Наблюдаются в основном у юношей. Обнаруживаются на рентгене.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Киста представляет собой полостное образование доброкачественного характера, как правило, имеющее округлую форму, жидкое или полужидкое содержимое и отграниченное от окружающей костной ткани соедини-тельнотканной капсулой. В челюстных костях кистозные поражения встречаются существенно чаще, чем в любом другом отделе скелета. В подавляющем большинстве слу­чаев (более чем в 90 % случаев) они имеют одонтогенную природу и относятся к истинным кистам, имеющим внут­реннюю эпителиальную выстилку. Меньшую группу со­ставляют кистьг, не связанные в своем развитии с тканями зубного зачатка и являющиеся ложными, так как лишены внутреннего окаймляющего эпителиального слоя. Оба вида кист дают однотипную теневую картину просветления, четко отграниченного от нормальной костной ткани, с кор­тикальным ободком по периферии.

Эпителиальная выстилка кист чаще всего формируется из эмбриональных зачатков или из эпителиальных клеток, образующихся как одно их проявлений порока дифферен­циации тканей. Рост кисты, как правило, не является проявлением истинной пролиферации, а отображает пери­оды подъема осмотического давления содержимого в ее полости с медленным увеличением объема, в ответ на ко­торые резорбируется окружающая кость, а пограничные участки костной ткани уплотняются, образуя компактный ободок.

С введением в широкую практику ортопантомографии частота выявления кист существенно возросла, в том чис­ле и на доклинической стадии заболевания. Эта методика позволяет лучше других определить взаимоотношения по­лости кисты с корнями соседних с ней зубов и, благодаря увеличению изображения, рано выявляет начальные при­знаки резорбции корней. А именно эти факторы являются

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

подчас решающими в рентгенологической идентификации полостей различной природы.

В настоящее время существует несколько классифика­ций кистозных поражений челюстей, которые базируются на данных гистологического исследования, подчеркивают их разную природу и патогенез. Учитывая, что далеко не все включенные в классификацию ВОЗ формы кист связа­ны с изменением костной ткани и имеют рентгенологиче­ские проявления, мы приводим упрощенную группировку кистозных поражений, которая, как нам кажется, более удобна при рассмотрении рентгенологических показателей.

1. Кисты одонтогенного генеза—радикулярная, керато-киста (примордиальная), фолликулярная, киста проре­зывания (зубосодержащая).

2. Кисты неодонтогенного происхождения — травматиче­ская, аневризматическая, кисты резцового, носо-нёбно-го и других каналов, срединная киста нижней челюсти.

Из кист 1-й группы по своему происхождению только радикулярная связана с предшествующими воспалитель­ными изменениями периодонта, а остальные являются пороками формирования различных тканей зубной пла­стинки, возникающими на разных фазах созревания фол­ликулов или зубных зачатков. Этим объясняются не толь­ко различия в гистологическом строении выстилки стенок, но и особенности клинических проявлений кист и их рос­та. Кисты 2-й группы в развитии также частично связаны с нарушением формирования тканей (срединная киста) нижней челюсти, но в большинстве случаев обусловлены другими предшествующми патологическими процессами.

К. Donath (1985) на большом клинико-морфологическом материале представил следующие статистические данные о частоте кист различного происхождения: 80 % из них име­ют воспалительный генез, 19% обусловлены нарушением формирования тканей (из них 11-13% составляют фолли­кулярные кисты, а около 18 % — кератокисты). 1 % кист патогенетически связан с травмой или другими механиче­скими воздействиями на челюстно-лицевую область.

Кисты любого генеза небольших размеров, расположен­ные в пределах губчатой костной ткани и переходной зоны, на рентгенограммах имеют округлую форму и отгра­ничивающий кортикальный ободок. Увеличиваясь, они те-

ряют правильность формы в соответствии с сопротивлени­ем костной ткани на пути их экспансии. Наиболее упорно противостоят увеличению объема полости кортикальные замыкающие пластинки челюстей, особенно нижней. Поэ­тому кисты могут распространяться вдоль длинной оси челюсти, не вызывая увеличения ее объема и внешней деформации лица. До последних моляров лингвальная кортикальная пластинка нижней челюсти более массивна, чем буккальная, а за 8 | 8 — наоборот, более тонка, что определяет направление увеличения кист нижнечелюстной кости. По мере роста кистозной полости зубы на ее пути смещаются, кроме «причинных», не меняющих положе­ния. Пытаясь осуществлять дифференциальную диаг­ностику кист разного типа по рентгенологическим пока­зателям, следует учитывать, что уровень прозрачности полости, четкость кортикального ободка, а иногда и поли­цикличность контуров определяется, в первую очередь, степенью повреждения кортикальных пластинок кости.

Радикулярные кисты составляют около 94-96 % полостей, выявляющихся у взрослых. Они могут быть пери-апикальными и боковыми и чаще всего формируются в 20-30-летнем возрасте. Только 2,7-3 % радикулярных кист воз­никают у корней временных зубов. Частота кист у тех или иных постоянных зубов параллельна поражаемости их кари­есом. По данным И. И. Ермолаева, А. И. Рахметова (1965), Brown (1961), А. И. Солнцева и В. С. Колесова (1982), эти ки­сты чаще выявляются на верхней челюсти, а на нижней че­люсти около 58 % радикулярных кист связано с молярами. Еще в 1892 г. Partsch утверждал, что радикулярные кисты развиваются как конечный этап гранулематозного перио­донтита вследствие пролиферации метаплазированного эпителия, окаймляющего полость некроза вследствие раз­жижения гранулематозной ткани и превращения ее в муци-ноподобное вещество. При этом формирование кисты расце­нивается как показатель хорошей реактивности организма, следствием чего является полное отграничение зоны воспа­ления от здоровой костной ткани. Наличие полости, содер­жащей жидкость, которая равномерно давит на все стенки, обусловливает геометрически правильную округлую форму большинства радикулярных кист. Версия о метапластиче-ском происхождении эпителиальной выстилки кисты дока-

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис. 9.1. Радикулярная киста у [_2

зана не полностью. Полагают, что источником эпителия мо­гут являться эпителиальные остатки Малассэ, которые обна­руживаются в периодонте почти у каждого зуба. Такой путь трансформации гранулемы в кисту признается не всеми ав­торами. Так, W. Hacker и Н. Fischback (1985) осуществили гистологическое исследование 102 периодонтальных кост­ных процессов, имевших семиотику округлого отграничен­ного периодонтального разрежения, и обнаружили 63 ради­кулярные кисты, 33 гранулемы и только 6 случаев, которые можно было расценить как переходные кистогранулемы. Редкость промежуточных форм заставила их высказаться против общепринятой точки зрения о переходе периапи-кального воспаления вначале в гранулему, а затем в кисту. Авторы полагают, что хронический периодонтит в равной мере может дать толчок к формированию гранулемы и к раз­растанию эпителиальной ткани с образованием кистозной полости. Как тот, так и другой процесс, имеют длительность около 2-7 лет.

Радикулярные кисты, как и верхушечные периодонти­ты, только в 40 % случаев сами обусловлены кариозным поражением, а в 60 % возникают как осложнение эндодон-тических мероприятий — проталкивания до верхушки зу­ба некротизировавшейся пульпы с последующим развити­ем периодонтита, травмированном пульпы при препаровке полости, особенно под анестезией.

Клинические и рентгено­логические проявления ра-дикулярной кисть! обус­ловлены особенностями ее развития, наличием или отсутствием повторных вос­палительных изменений вокруг полости, ее локализа­цией, давностью сущест­вования. В большинстве случаев эти кисты на рентге­нограммах имеют относи­тельно небольшие размеры и редко превышают 1,5-2 см в диаметре (рис. 9.1). Боль­ший диаметр имеет, по на­шим данным, около 8 % кист. Прозрачность их тени довольно велика и однород­на и обусловлена нарушени­ем целости одной или обеих замыкающих пластинок челюстных костей. По пери­ферии выявляется ободок

кортикальной костной ткани, имеющей четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов. Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротизирована. Увеличи­ваясь в размерах, радикулярная киста может терять округ­лую форму, вытягивается вдоль альвеолярного отростка и тела челюсти, может смещать корни зубов, обходить их или даже включать в полость. Витальность зубов и отгра­ничивающий четкий кортикальный ободок по периферии полости при этом сохраняются. При больших кистах про­зрачность полости может становиться неоднородной вслед­ствие разной глубины дефекта в костной ткани. Рентге­нологическая картина в этих случаях мало характерна, и радикулярную кисту приходится дифференцировать с аме-лобластомой, некоторыми формами гигантоклеточной опу­холи или кистами другой природы, например примор-диальными (рис. 9.2).

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис. 9.3. Киста верхней челюсти на уровне 4321 I 1

Размер кистозных поражений на верхней челюсти часто больше, чем на нижней, так как компактные замыкающие пластинки этой кости тоньше и легче смещаются под дав­лением содержимого (рис. 9.3). В связи со значительно меньшим сопротивлением давления в альвеолярном отро­стке верхней челюсти, кисты этой локализации увеличи­ваются во всех направлениях, что нередко приводит к образованию полости неправильной формы. Выраженность ободка при кистах любой локализации часто определяется длительностью существования кисты.

Боковые периодонтальные кисты описаны Shear и Pind-bor (1975) и гистологически изучены Whysckii с соавт. (1980). Они происходят из островков одонтогенного эпите­лия, сохранившихся внутри тканей десны. Такие кисты могут быть множественными и чаще располагаются в зоне премоляров и моляров. Отличительной рентгенологиче­ской особенностью этих кист является то, что через про­свет их полости можно видеть неизмененную периодон-тальную щель. Достигая относительно больших размеров, кисты могут вызывать эрозию наружной кортикальной пластинки челюстей.

Несмотря на то, что при морфологическом исследовании следы воспалительных изменений в стенках радикуляр-ных кист обнаруживаются почти в 82 % случаев, клини­ческие проявления воспаления, как правило, отсутствуют. Только при обширных нагноениях возникаютфлегмоны

Рис. 9.4. Воспалившаяся киста у 6 |. локальный одонтогенный верхнечелю­стной синуит. Перелом нижней челюсти в области 8~\.

Кистогра-нулема у | 2

мягких тканей челюстно-лицевой области. При этом, на­ряду с остатками тонкой кортикальной пластинки, отгра­ничивающей полость кисты, вокруг нее выявляются зоны резорбции костной ткани с неровными контурами, а сама полость может терять правильную геометрическую форму (рис. 9.4). Прозрачность ее, однако, меняется мало или вовсе не меняется. Связь нагноения кисты с появлением флегмоны мягких тканей объясняется тем, что в зоне кист, особенно имеющих большие размеры, часто наруша­ется целость кортикальных пластинок челюсти. Верхнече­люстные кисты, воспаляясь, нередко вовлекают в процесс верхнечелюстную пазуху. Если воспалительные осложне­ния возникают неоднократно, по периферии кистозной по­лости могут развиваться ободки склерозированной костной ткани.

Для выявления прорастания кист в верхнечелюстную пазуху нет необходимости прибегать к контрастной гаймо-рографии, так как оно может быть обнаружено при ис­пользовании ортопантомографии или КТ. Наиболее трудно дифференцировать прилежание кисты к передней стенке верхнечелюстного синуса от ее врастания в полость сину­са — это требует многопроекционного рентгенологического исследования (КТ или панорамной зонографии). Однако

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

следует учитывать, что костные дефекты в стенках пазу­хи, как и сами полости кист, в действительности значи­тельно превышают размеры дефектов на рентгенограммах. Это обусловлено параллаксом изображения с уменьшением размеров, имеющим место при любом виде съемки.

Если по однопроекционному исследованию радикуляр-ная киста выглядела как очень небольшое и не всегда округлое, объемное просветление у корней премоляров или моляров и не было произведено дополнительных снимков, в частности рентгенограмм в косых проекциях, но клини­ческие данные заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, он может обнаружить большой дефект в передней стенке или дне пазухи, не определяющийся на рентгенограммах. Само выявление кисты в верхнечелюст­ной пазухе никаких трудностей не представляет, так как киста дает однородное затемнение, имеющее форму полу­окружности или полуовала с четкой наружной границей. Основная трудность диагностики состоит в том, чтобы ус­тановить, является ли она одонтогенной по своему генезу или происходит из самой слизистой оболочки синуса (на­пример, ретенционная). В последнем случае киста не яв­ляется истинной, и в оперативном вмешательстве нет ни­какой необходимости.

Даже при отсутствии каких-либо клинических симпто­мов нагноения кисты реакции слизистой выстилки дна верхнечелюстных синусов или альвеолярной бухты на рентгенограммах обнаруживаются почти у 60% исследо­ванных. При этом локальные ограниченные изменения слизистой оболочки выявляются иногда при сохранении относительно большой по ширине полоски интактной костной ткани между стенкой кистозной полости и дном пазухи. На ортопантомограммах и панорамных рентгено­граммах верхней челюсти можно видеть выпячивание дна верхнечелюстной пазухи при кистах, вплотную приближа­ющихся к дну альвеолярной бухты, а иногда и узурацию дна с образованием дефекта, свидетельствующего о враста­нии радикулярной кисты в верхнечелюстной синус (рис. 9.5). На линейных томо- или зонограммах диагно­стировать эти детали обычно не удается.

О частом отсутствии при радикулярных кистах каких-либо клинических проявлений заболевания свидетельству-

Рис. 9.5. Радикулярная киста у нёбного корня | 6, узура дна верхнечелюст­ной пазухи. Киста врастает в синус

ют результаты использования ортопантомографии как ме­тодики «скрининговой диагностики». Кисты нами были обнаружены у 365 из 6000 человек, не предъявлявших жалоб.

Далеко не всегда нехарактерные рентгенологические данные могут быть уточнены клиникой, и процесс вери­фицируется только данными гистологического исследова­ния.

Кисты могут достигать гигантских размеров, не давая внешней деформации челюстно-лицевой области (рис. 9.6). По нашим данным, около 3 % кист, занимающих почти полностью тело нижней челюсти, случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу.

Нижнечелюстной канал при увеличении полости кисты может оттесняться вниз. Целость его стенок также может нарушаться. В этих случаях сосудисто-нервный пучок на операции обнаруживается в кистозной полости, но отделен от ее содержимого соединительнотканной капсулой. Нали­чие непрорезавшихся зубов в проекции радикулярной кис­ты может быть обманчивым симптомом, симулирую гцим зубосодержащую фолликулярную кисту. Такая картина ча­ще наблюдается у молодых людей в зоне нижних моляров

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

и связана с прорастанием зачатков непрорезавшихся зубов эпителиальной выстилкой кисты.

Если исключить овальные полости больших размеров, то рентгенологические проявления основной массы радику-лярных кист до последнего десятилетия считались пато-гномоничньми. Новейшие морфологические исследования свидетельствуют о том, что дифференцировать кисту и гра­нулему по рентгенограммам практически невозможно. Кортикальный ободок и округлую полость обнаруживают одинаково часто при обоих процессах. Выявляемость обод­ка в значительной степени подвержена влиянию условий рентгенографии. Размеры и однородная прозрачность по­лости больше связаны между собой, нежели с природой процесса. Мало помогают и данные перкуссии и одонтоди-агностики, так как они могут быть одинаковыми при обо­их заболеваниях.

Увеличение размеров кисты невсегда является проявле­нием истинногороста и пролиферации эпителия. Однако данные морфологов свидетельствуют, что и истинныйростпри радикулярных кистах возможен. В этих случаях наи­большуюопасность представляют радикулярные кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости: носовуюили верхнечелюстнуюпазуху. При этом кисты могут либо прорастать дно соседних поло­стей, либовыдавливать егокверху, что наблюдается почти

Рис. 9. в. Большая киста, вытянувшаяся по длиннику иижней челюсти. Нижнечелюстная кость не деформирована. Случайная рентгеноло­гическая находка

в 46 % случаев. Прорастание радикулярной кисты в верх­нечелюстной синус не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может быть случайной рент­генологической находкой.

Около 30 % радикулярных кист являются резидуальны-ми и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кистозной полости в этих случаях свиде­тельствует ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба.

Боковые периодонтальные кисты встречаются обычно у лиц старше 50 лет и обнаруживаются случайно при рент­генологическом исследовании. Только в тех случаях, когда они находятся в непосредственной близости к язычной или щечной костной пластике, может возникать безболез­ненное костное выбухание, покрытое неизмененной слизи­стой оболочкой. Полость кисты не связана с гингивальной бороздкой. На рентгенограммах боковые периодонтальные кисты обычно имеют небольшие размеры, располагаются вблизи боковой поверхности корня. Зуб может сохранять частично витальную пульпу, несмотря на возможность вторичного инфицирования периодонта. При гистологиче­ском исследовании полость кисты выстлана эпителием с островками ороговевания, а по периферии окружена сое-динительнотканной капсулой. Гистологические данные свидетельствуют о том, что этот вид кист является поро­ком развития, связан с одонтогенным эпителием и не име­ет ничего общего с латерально расположенной радикуляр­ной кистой, хотя и очень трудно от нее отличается.

Кератокиста (примордиальная киста) ранее объеди­нялась в одну группу с фолликулярной. По статистике V.Lund (1985) кератокисты составляют 11% всех одонто-генных кист. Их формирование связано с дегенеративными изменениями звездчатого эпителия на той стадии созрева­ния зубного зачатка, когда плотные ткани его еще не диф­ференцируются. Поэтому этот вид кист чаще не является зубосодержащим. Однако, развиваясь вблизи формирующе­гося фолликула, киста может отделяться от него только со-единительнотканной капсулой. В этих случаях создается ложное впечатление наличия зубного зачатка в ее полости.

Отличительной особенностью этих кист является керати-низация эпителия, выстилающего их полость. Воспали-

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

тельные изменения в стен­ках отсутствуют. Кератоки­ста может быть одно- и мно­гокамерной. В последнем случае рядом с основной, довольно крупной полостью, могут располагаться мел­кие, плохо различимые кистозные образования, от­деленные от нее тяжами не­измененной костной ткани, чем, возможно, и объясня­ется склонность к рециди­вам кисты при недостаточно

радикальном удалении. Кисты этого типа встречаются у лиц различного пола и возраста, но чаще у мужчин. Име­ется два возрастных пика их выявления — между 10 и 20 годами и после 50 лет. Поздно обнаруженные кисты, возможно, также развились в молодом возрасте, но дли­тельное время имели бессимптомное течение.

Локализация кератокист может быть различной, однако чаще всего они располагаются за 8 | 8 в области угла и ветви нижней челюсти, где выявляют около 75 % образо­ваний этого типа. На верхней челюсти кератокисты в ос­новном локализуются в зоне моляров и могут распростра­няться на верхнечелюстную пазуху. Кератокисты часто проникают в межзубные пространства, полость их может иметь перегородки. Располагаясь в пределах зубного ряда, Кератокиста смещает зубы, но не вызывает резорбции кор­ней или некроза пульпы (рис. 9.7).

При многочисленных кератокистах следует заподозрить врожденный синдром Горлина — Гольца и искать базаль-ноклеточные невусы на различных участках кожи, а так­же скелетные дисплазии. Множественные примордиаль-ные кисты располагаются в разных отделах одной и той же челюсти или в обеих челюстях.

Потенции роста кератокист различны — иногда они яв­ляются случайной находкой даже при больших размерах полости, а иногда увеличиваются очень быстро, резко ис­тончают кортикальные пластинки нижней челюсти, при­водя их к перелому. Быстрый рост характерен для лиц

молодого возраста, однако и в этих случаях в мягкие тка­ни киста обычно не прорастает. При своем росте она уве­личивается в переднезаднем направлении больше, чем в мезио-дистальном. Поэтому большие кисты не только при­водят к появлению четко очерченного гладкого выбуха-ния, но и могут ограничивать открывание рта.

Рентгенологические проявления кератокист не имеют ничего характерного. Прозрачность полости, как и при других видах кист, зависит от ее величины и степени эрозии кортикальных пластинок. От окружающей неизме­ненной костной ткани кератокиста, как и другие виды кистозных образований, отграничена тонким четким кост­ным ободком. Вздутие пораженного участка кости может полностью отсутствовать, а может быть резко выражено. Поэтому уточнение природы кисты часто требует гистоло­гических данных. Вместе с тем, и морфологические пока­затели могут быть не всегда достоверны, особенно если исследователь не имеет достаточного опыта. В литературе последних лет встречаются сообщения, авторы которых обнаруживали кератокисты при ретроспективном просмот­ре препаратов, по которым были ранее установлены другие диагнозы. Частота рецидивов кератокист при их оператив­ном удалении варьирует от 13 до 45 %.

Фолликулярные кисты, по данным патологоанато­мов, составляют около 6 % всех кистозных поражений и являются следствием нарушения дифференциации тканей зубного зачатка. Как правило, эти нарушения возникают на стадии формирования зубного сосочка, но изредка и на эта­пе развития примитивной зубной пластинки. В последнем случае киста может и не содержать зуб, а в ее полости могут находиться корни близко расположенных интактных зубов. Фолликулярная киста связана в своем развитии с эпите­лием эмалевого органа и образуется чаще всего на стадии формирования коронок зубов (рис. 9.8). Вариантом фолли­кулярной кисты некоторые авторы считают кисту прорезы­вания. На ранних стадиях формирования эта киста рентге­нологически может выглядеть как увеличение перикорон-кового пространства вокруг не полностью сформированного

^ / пп. тт 853 |358зуба(рис. 9.9). Чаще всего располагается в зонеос-о осо>

ойо 000

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис 98 Фолликулярная киста у |_3

однако может исходить и из любого другого зуба. Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после диф­ференцирования твердых тканей коронки в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жид­кости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров бывают случайной рентгенологической находкой, а крупные приводят к появлению безболезненной припух­лости. Пергаментный хруст обычно отсутствует. Изредка фолликулярные кисты бывают множественными.

Рентгенологический диагноз, как правило, трудностей не представляет. Фолликулярная киста имеет вид округ­лой или эллипсовидной полости с четкими, слегка волни­стыми контурами. Прозрачность ее тени однородна и очень высока. В просвете находятся 1 или 2 зачатка зубов на разной степени созревания. При этом, если в полости кисты располагается почти полностью сфомированный зуб, корни его могут находиться снаружи от стенок. Так как давление жидкости в просвете фолликулярной кисты превышает силы прорезывания, зачаток зуба обычно нахо­дится на дне кистозной полосы, а в просвет и обращена коронка. В отличие от радикулярных кист, зубы в полости фолликулярных кист живые.

Наличие не полностью сформированного зуба не являет­ся абсолютным признаком фолликулярной кисты,так как

Рис. 9.9. Множественные кисты прорезывания у ребенка 11 лет

опухоли и кистозные образования другой природы, разви­ваясь вблизи зубных зачатков, могут сливаться с ними.

Фолликулярные кисты могут воспаляться. При этом они теряют высокую и однородную прозрачность тени. При вскрытии кистозной полости в ней обнаруживают гнойное содержимое. Кортикальные пластинки местами расплавля­ются, а по окончании воспалительного процесса могут вновь уплотняться.

Простота диагностики фолликулярных кист может быть обманчивой. Особенно много ошибок возникает в тех слу­чаях, когда киста впервые обнаруживается у лиц среднего и старшего возраста и не содержит зуба. Возникают слож­ности и у детей и подростков при отличии кисты от боль­шого фолликула, особенно в зоне премоляров. В сомни­тельных случаях рекомендуется наблюдение за больным. Если при повторных исследованиях на рентгенограммах констатируется прорезывание зуба, фолликулярную кисту следует исключить. Некоторые специалисты предлагают рассматривать как кисту все фолликулы, превышающие 2,5 см в диаметре. При этом, если силы прорезывания зуба превышают давление жидкости в полости и коронке удается достичь альвеолярного края, кисту называют зубо-содержащей, или кистой прорезывания.

К редким кистозным образованиям относятся и сре­динная киста нижней челюсти, развивающаяся из остатков

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

эпителия зубной пластинки на уровне симфиза, а также глобуло-максиллярная киста, которая имеет вид неполной расщелины верхней челюсти и возникает в зоне эмбрио­нального «склеивания» челюстных фрагментов.

Генез травматических кист не совсем ясен, так как травму в анамнезе у их обладателей удается обнаружить да­леко не всегда. Некоторые авторы связывают появление травматических кист с неадекватной механической нагруз­кой, в частности, при ортодонтическом лечении. Не имея эпителиальной выстилки в полости, травматические кисты являются ложными. Они обычно располагаются на нижней челюсти в области 654111456, а на верхней — у 54 | 45 (рис. 9.10). Полость кисты содержит кровь или серозно-кро-вяное содержимое, имеет округлую или овальную форму, до­вольно четкие контуры. Стенкой ее является тонкая соеди-нительнотканная капсула. Эти кисты обычно бессимптомны и являются рентгенологической находкой, чаще обнаружи­ваются у подростков и молодых людей. Травматические кисты не вызывают узурации корней или некротизации пульпы зуба. Некоторые авторы указывают на связь их с ава-скулярными костными зонами, которые иногда встречаются в челюстных костях , а другие счи­тают их следствием солитарных кровоизлияний [Blue В.,

Рис 9 10 Травматическая киста, развившаяся после вывиха 1 | 1

1968]. Описаны единичные случаи патологического перело­ма нижнечелюстной кости в зоне травматической кисты.

Назо-палатинальная киста встречается довольно ча­сто, по данным W. Petri и соавт. (1985), у 1 % всех людей. Она развивается из пролиферирующих остатков эпителия эмбрионального назо-палатинального протока и располага­ется внутри соединительнотканного канала. Причиной ее возникновения может быть инфицирование канала из поло­сти носа. Как правило, невоспалившаяся киста не дает ника­ких проявлений и выявляется случайно на снимках цент­ральных зубов верхней челюсти или верхних панорамных рентгенограммах. В этих случаях любое увеличение диамет­ра просветления резцового канала свыше 0,7 см рассматри­вается как проявление кисть!. Далеко не всегда полость кисты имеет на снимках правильную округлую форму, что объясняется дисторсией изображения при наклоне рентгено­логического луча. Четкий, ровный кортикальный ободок виден не всегда и не по всему периметру кисты, что также объясняется скиалогическими особенностями изображения (рис. 9.11). Сквозь высокопрозрачную полость прослежива­ются корни центральных зубов и кортикальная выстилка лунок, что позволяет отличить эту кисту от радикулярной. Воспаляясь, назо-палатинальные кисты дают выбухание на нёбе, болевые ощущения и выделение гноя в полость рта.

Рис. 9.11. Киста резцового канала

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Срединная нёбная киста, напротив, встречается очень редко, располагается в зоне верхних премоляров или моляров и окружена обычно четким кортикальным ободком.

Радикальным методом лечения кист одонтогенного происхождения является оперативный. Наличие эпители­альной выстилки в радикулярных кистах препятствует восстановлению костной ткани под воздействием эндодон-тических мероприятий. После оперативного лечения с уда­лением оболочки кисты ее полость постепенно заполняется костной тканью, которая формируется начиная от перифе­рических отделов. Скорость восстановления нормальной ко­стной структуры зависит от локализации кисты, возраста пациента, методики оперативного вмешательства и исполь­зования в его ходе стимулирующих остеогенез препара­тов — остима, колапола, костной стружки. В среднем, при отсутствии осложнений значительное восполнение полости кисты костной тканью можно наблюдать уже через 3 мес.

Если операция произведена недостаточно радикально, остается часть полости, не выполненная костной тканью, которая может вновь увеличивать свои размеры вследствие воспалительного процесса.

Аневризматические костные кисты встречаются у детей и подростков. Они отличаются довольно быстрым экс­пансивным ростом. При этом раздраженная давлением над­костница может продуцировать костные напластования на

Рис. 9.12. Аневризматическая костная киста. Резорбция кортикальной пла­стинки нижней челюсти изнутри, смещение и резорбция корня 5″). Напластование кортикальной костной ткани в основании нижней челюсти

кортикальной пластинке, создавая «пеструю» рентгеноло­гическую характеристику этой кисть! с эрозией замыкаю­щей пластинки изнутри и утолщением ее снаружи (рис. 9.12).

Как видно из представленной рентгенологической характеристики кист различного генеза, четких признаков, позволяющих дифференцировать их друг от друга, не мно­го. Отличить кистозную полость от зоны опухолевой резорб­ции тоже не всегда возможно, но следует учитывать, что при наличии перегородок костной ткани в полости просвет­ления, уплотнений в просвете, гиперцементоза корня, мож­но с большей уверенностью склониться в пользу опухоли или диспластического процесса. Ни один вид кист не имеет характерной клиники. В то же время кисты, выстланные ороговевающим эпителием, имеют более злокачественное течение и склонность к рецидивам. Изредка удается обна­ружить элементы амелобластомы в стенках фолликуляр­ных кист, поэтому рекомендуется тщательно производить гистологическое исследование в тех участках их стенок, где есть хоть малейшая неравномерность клеточного состава.

ГЛАВА 10

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ВРОЖДЕННЫХ

И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ

ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

Деформации отделов лицевого черепа являются следствием изменения формы, размеров и взаимного рас­положения его костей и не являются редкостью. Они раз­виваются вследствие различных причин: перенесенных за­болеваний или травматических повреждений; нарушений формирования или роста костных отделов черепа, обуслов­ленных наследственными факторами, хромосомными бо­лезнями, тератогенными воздействиями на формирующий­ся организм, нарушениями эндокринного или обменного характера и т. д. Объединение в одну группу изменений столь различного генеза обусловлено тем, что в настоящее время их лечение больше зависит от тех или иных анато­мических изменений, нарушений прикуса или функций жизненно важных органов, возникающих как последствия деформации, чем от этиопатогенетических причин, приво­дящих к ним. Вследствие этого деформации лицевого че­репа выделяются как бы в самостоятельную нозологиче­скую единицу.

Рентгенологическому исследованию при всех видах де­формаций отводится роль важнейшего диагностического средства, позволяющего распознать конкретные индивиду­альные их проявления, определить в ряде случаев этиоло­гию и патогенез изменений, планировать и объективно контролировать комплексную терапию и прогнозировать ее результаты.

Единой общепринятой классификации деформаций нет. Мы полагаем достаточно удобной для практики, в том числе для обсуждения рентгенологической характеристи­ки, следующую группировку:

I- Врожденные деформации — расщелины, дискрании и краниостенозы, синдромы I и II жаберных дуг, факома-тозы, хромосомные болезни.

II. Приобретенные деформации — посттравматические, поствоспалительные, постлучевые, деформации эндок­ринного и обменного генеза.

Применительно к зубочелюстной системе существует классификация ВОЗ (IX пересмотр), которая широко ис­пользуется в челюстно-лицевой хирургии и которой мы также будем пользоваться для описания рентгенологиче­ских изменений. Согласно этой классификации различают:


Кисты верхней челюсти

По статистике большинство новообразований локализуются именно на верхней челюсти.

Верхнечелюстные новообразования возникают по причине воспалительных процессов, предпосылками к которым являются:

• Наличие невылеченных зубов или их корней.
• Подвижность зубов.
• Травмы зубов или самой челюсти. Для этих новообразований характерны незначительные боли, кровотечение, давление на носовую полости. К данной группе относятся радикулярные (расположенные у корня зуба) и резидуальные кисты.

Что провоцирует

Появлению в проекции корневой части зуба киста обязана воспалительному процессу, преимущественно возникающему при хроническом гранулематозном периодонтите. Пытаясь отграничить очаг инфекции на этапе развития осложненного кариеса, первоначально формируется гранулема.

Латентное течение, подкрепляемое действием токсинов, выделяемых микробами, провоцирует развитие из гранулемы кистогранулемы и затем кисты.

Особенности понятий деструктивных образований в области апекса зуба от величины:

Гистологическое строение деструкций, связанных с корнем зуба.

Радикулярная киста может появиться вследствие следующих причин:

• инфекционной: длительно текущий кариес, пульпит, периодонтит (в особенности деструктивные формы);
• ятрогенной: нарушения в процессе подготовки и пломбировки корневых каналов;
• травматической: ушиб, подвывих, вывих, перелом в челюстно-лицевой области;
• сложности в процессе прорезывания восьмых зубов;
• патологического прикуса: вследствие неправильного распределения жевательного давления;
• системной патологии: ангина, отит, гайморит;
• иммунодефицитного состояния.

Возникновение на фоне вывода пасты за апикальную область зуба.

Особенности патологии

Радикулярная киста, она же околокорневая, представлена полым образованием, выстланным изнутри сквамозным эпителием. Заполнена полость жидкостью светло-желтого цвета.

В составе полости отмечаются:

• линейные кальцинаты: тельца Раштона;
• кровоизлияния: могут быть и в самой стенке;
• сидерофаги в большом количестве;
• кристаллы холестеролла;
• инфильтрат воспалительного генеза: в составе гигантские многоядерные клетки. При обострении увеличивается число нейтрофильных гранулоцитов, в период ремиссии преобладают макрофаги и лимфоциты.

Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 20-45 лет. На верхней челюсти их возникновение встречается чаще по сравнению с нижней, поскольку существуют анатомические предпосылки для развития: пористость кости, близкое расположение гайморовой пазухи.

Положение верхнечелюстного синуса относительно зубной дуги.

По локализации:

• апикальная: расположена в области верхушки зуба;
• латеральная: в боковой части периодонтальной связки.

Расположение деструкции в области верхушки с переходом на боковую область корня.

Данная патология по топографии чаще диагностируется у апекса. Обусловлено это тем, что основное провоцирующее заболевание в виде хронического периодонтита берет свое начало через полость зуба, а не пародонтальный карман.

Киста нижней челюсти

Сюда относятся резидуальные, фолликулярные и радикулярные кисты. Они отличаются тем, что не могут оказать влияние на носовую полость. Однако, несмотря на то, что нижняя челюсть — наиболее дистальный отдел черепа, нервы здесь толще и чувствительнее, чем в верхней челюсти (с этим связана и повышенная чувствительность зубов). Такой вид новообразований не требует особых подходов к лечению.

Возможные осложнения

Если своевременно не диагностировать и не начать лечение кисты, то это чревато следующими последствиями:

• Усиленный болевой синдром во время пережёвывания пищи.
• Появление отечности.
• Развитие периостита.
• Переход в стадию гнойного воспаления такой степени, что возникает опасность угрозы жизни пациента.
• Большинство пациентов узнают, что у них киста зуба, только когда начинаются сильные болевые ощущения. Регулярные профилактические осмотры у стоматолога позволяют своевременно обнаружить наличие новообразования и начать адекватное лечение.

Для предупреждения развития новообразований, необходимо приходить на приём к стоматологу каждые полгода, чтобы залечивать кариес. Не стоит доводить своё состояние до такой степени, что становится невозможным терпеть болевой синдром при кисте зуба.

Лечение и удаление

Для лечения обычно применяется хирургическое удаление образования. Кисту могут удалять вместе с оболочкой (цистэктомия) или без неё (цистотомия). В первом случае необходимо рассечение скальпелем, во втором достаточно проколоть оболочку и высосать жидкость при помощи специального шприца.

Цистэктомия используется при больших размерах кист, когда поражено более трёх зубов, а так же при наличии хронических заболеваний и деформации костей. Цистотомия используется как методы лечения малых кист.

Альтернативное лечение кисты зуба

Иной способ лечения применяется, если обработка корневых каналов не дала желаемого результата. Апикальная хирургия также актуальна для лечения кисты переднего зуба, поскольку во фронтальной зоне кости не такие толстые, как в области задних корней. Методика сводится к удалению содержимого кисты и инфицированного участка корня зуба. После этого специалист пломбирует зуб изнутри и зашивает разрез. В случае, если апикальная хирургия не позволила пациенту забыть о проблеме, и после проведённого лечения образовалась ещё одна киста, зуб подлежит полному удалению, а затем на его место рекомендуется установить имплантат. Таким образом, современная стоматология нацелена на проведение зубосохраняющих процедур (даже при наличии кисты зуба мудрости), и только в случае их неэффективности назначается удаление патологичного корня и проведение дорогостоящей процедуры — имплантации. Помните, средства народной медицины не способны остановить развитие воспалительного процесса — с этим не могут справиться даже сильнейшие препараты из группы антибиотиков и антисептиков. Поэтому единственный метод решения проблемы — это удаление всех поражённых участков, а также качественная обработка и пломбирование корневых каналов.