Обтурация корневых каналов — виды, причины, лечение

Для лечения многих стоматологических заболеваний применяют метод пломбирования. Одной из его разновидностей является обтурация корневых каналов.

Она выполняется различными способами, используется разнообразный пломбировочный материал. Какие основные показания для этой процедуры и как она проходит, пойдет речь в этой статье.

Что такое обтурация корневых каналов?

Понятие обтурация означает закупоривание, которое образуется из-за патологических процессов в полом органе, а также окружающих его тканях или вследствие внешнего воздействия.

Специалисты стоматологической сферы термин обтурация воспринимают, как пломбирование канальных отверстий корней зуба.

Цель операции – очистка канальных проходов от поражённых тканей, некрозов, гноя и обработка зоны поражения антисептическими препаратами с последующим закрытием отверстия герметичным материалом.

Метод латеральной конденсации

Метод используется уже в течение длительного периода времени, он достаточно прост, но при этом надежен и эффективен. В ходе латеральной конденсации канал зуба плотно заполняют штифтами из гуттаперчи, которые обработаны силером, который вскоре затвердевает. Введение начинается с центрального штифта и заканчивается тонкими боковыми штифтами, после чего материал тщательно утрамбовывается. Данный метод может привести к воспалению по причине неоднородности материала в зубном канале, кроме того, возможен перелом зубного корня.

Используемые материалы

Выбирая материалы и инструментарий, следует проверить их на соответствие санитарным требованиям:

• используемые средства должны обеспечивать герметичное заполнение полостей и каналов;
• отсутствие усадки после установки;
• влагостойкость;
• неспособность поддерживать развитие бактерий;
• возможность проведения стерилизации перед применением;
• контрастность на рентгене;
• гипоаллергенность;
• лёгкость выведения при необходимости.

Calamus Dual

Гуттаест

Гутта-конденсор

Гуттаперчевые штифты

Каналонаполнители

Нагревающий плаггер

Силер

Спередер

Shilder-техника

Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.
Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие- внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.

Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперву в апикальном напрвлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.

• Плагер не должен соприкасаться со стенками канала
• Предварительно обрабатывают плагер спиртом или цементным порошком для предотвращения прилипания к гуттаперче.
• Важен контроль давления инструментом на гуттаперчу
• Как только плагер коснулся гуттаперчи, его медленно выводят из канала и конденсируют размягченный материал
• Важно подобрать плагер согласно изгибу канала. Можно предварительно изогнуть небольшой по диаметру инструмент
• Не следует продвигать гуттаперчу, пока апикальная часть не достаточно разогрета и сконденсирована

После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.

Постоянная обтурация

В стоматологической практике используются два вида обтурации: постоянная и временная.

Финишный этап эндодонтического лечения предусматривает установку постоянной пломбы.

Обтурация канальных отверстий корней проводится совместимым по биологическим показателям пломбировочным материалом, который обеспечивает герметичное закрытие полости, плотно прилегает к стенкам и обладает длительным сроком эксплуатации.

Такой эффект дают твердеющие растворы. Существует несколько способов установки постоянной пломбы, основные отличия заключаются в используемых материалах и оборудовании.

Временную пломбу устанавливают в следующих целях:

• при лечении, направленном на снятие воспалительного процесса, а также при прямой обработке очага воспаления антисептическими препаратами;
• при восстановлении регенерации клеток в тканях на прилегающих к зубу зонах;
• для изоляции канала;
• для очистки антисептиком трубочек и корней дентина.

Особенность временной обтурации заключается в использовании нетвердеющих материалов. Максимальный срок использования пломбы составляет 2 месяца, после чего производится контроль состояния дентина и корневых каналов. Обработанное антисептиком отверстие закрывается постоянной пломбой.

Этапы пломбировки каналов зуба

Показания и противопоказания

Процедура имеет широкий спектр показаний к проведению. Это и простые клинические случаи, когда требуется лечение корневой части зуба, и манипуляции на фоне, осложненных воспалительными процессами, патологий тканей пародонта, гранулезных формирований.

Имеет методика и свои противопоказания, часть из которых является абсолютными, а некоторые просто делают процедуру неэффективной:

• чрезмерно узкий канал;
• искривление структуры корня зуба;
• патологии формы полости;
• ятрогенные формирования;
• апикальная деструкция;
• открытый апекс.

Это интересно: Пародонтальный карман: причины патологии, лечение и профилактика Цель проведения обтурации корневых каналов гуттаперчей и применяемый инструментарий.

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

• Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента

  очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);

• лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
• реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
• при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).

Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

• использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
• открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
• извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
• определение параметров канального отверстия корня (рентген);
• обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
• снятие воспаления (если таковое имеется).

Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.

Инъекционный способ

Инъекционный метод был выдвинут в 1977 году Yee. Отличие инъекционного способа заключается в том, что гуттаперча размягчается и вводится посредством инъекции.

Для исполнения этой техники нужно использовать особый пистолет вместе с палочками из гуттаперчи и картриджами. Материал становится пластичным при использовании пистолета, после чего без давления вводится в корневой канал гибкой иглой.

Предлагаем ознакомиться Как перестать бояться стоматологов, советы и наставления

Игла входит с остатком в 3–4 мм до верхушечного отверстия. Введенный материал вертикально уплотняется классическим способом.

Несомненным плюсом является то, что инъекционный способ — наиболее подходящий вариант для обтурации широких каналов, при разрушениях костной ткани и при несформированном корне.

Заполнение извилистых и анатомически сложных путей также производится этим способом.

Очевидный минус же заключается в том, что хотя метод кажется простым, требуется время и опыт, чтобы качественно применять эту технику.

Методики проведения

К материалу, применяемому при пломбировании, предъявляются высокие требования. Варианта, соответствующего всем критериям, доныне не разработали.

Но при использовании гуттаперчи в сочетании с разными инструментами и техниками введения, достигается максимально качественный результат (плотная и прочная герметизация канального отверстия зуба).

Материал достаточно эластичный, размягчается при нагреве, что обеспечивает равномерное заполнение канала. К тому же он нетоксичен, при использовании такой пломбы периодонт не раздражается.

Помимо качества применяемых инструментов и материалов на результат работы оказывает влияние мастерство стоматолога, так как заполнение канала корня зуба требует соблюдение техники и высокоточных движений.

Стандартный метод

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия

Особенностью способа является соответствие параметров штифтового элемента и канального отверстия, что обеспечивает плотное соприкосновение пломбировочного материала со стенками.

Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.

Ей в процессе подготовки к операции придаётся цилиндрический вид, подобный стандартному гуттаперчевому стержню.

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия.

Этапы проведения обтурации по стандартной методике:

• подготовка зуба к операции, придание апикальному упору цилиндрической формы;
• подбор штифта с учётом параметров апикального уступа;
• контроль вхождения стержня и его соответствия;
• обработка штифта и стенок канала стоматологическим герметиком, введение его на всю глубину;
• фиксация стержня силером;
• заполнение канала вспомогательными стержнями (герметик, спредер).

Преимущества метода заключаются в простоте его выполнения, минимальной вероятности выпадения материала из канала, надёжность герметизации.

Химический

Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом. В качестве рабочего раствора допускается использование растворителя, имеющего аналогичные свойства.

Этапы проведения обтурации по химической методике:

• Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом

  препарирование апикального уступа с целью подготовки полости;

• подбор мастер-штифта (длина стержня должна быть меньше на 2-3 мм длины канала, диаметр – в 2-3 раза превышать параметры инструмента, которым производится установка);
• контроль соответствия гуттаперчи (погружение штифта в полость и маркировка на уровне жевательной поверхности зуба);
• контроль подточенного стержня;
• обработка поверхности стержня силером, погружение в раствор хлороформа;
• под определённым давлением штифт вставляется в канал и поджимается до того момента, пока маркер не совпадёт с жевательной частью коронки;
• фрагментами стержня, обработанными силером, заполняют оставшиеся пустоты.

Для достижения максимальной герметичности данный метод иногда дополняется латеральной конденсацией.

Применение мягкой гуттаперчи

Пломбировка каналов разогретой гуттаперчей

Обтурация разогретой мягкой гуттаперчи обеспечивает плотное заполнение всех полостей канала корня, вне зависимости количества разветвлений.

Такой способ получил название трёхмерная пломбировка. Единственным недостатком считается возможность усадки материала в апикальной области.

Суть метода заключается в использовании специального инструмента с теплогенерирующим эффектом.

Диаметр его наконечника достаточно объёмный, поэтому стоматолог в процессе подготовки расширяет апикальный уступ в зоне, которая близко располагается с зубной коронкой. В результате манипуляций образуется конусообразная лунка.

Особенность метода – подрезание вспомогательного мастер-штифта для получения острой вершины. Его длина подбирается на 2-3 мм меньше, нежели глубина апикального уступа. Сложность обтурации состоит в многократном извлечении его из канала для быстрой обработки разогретым инструментом.

Биологическая (двухэтапная) техника

Иногда строение корневых каналов бывает довольно сложным, что снижает эффективность обтурации многих методик.

В таких случаях больше подходит двухэтапная биологическая техника, суть которой заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности.

Примерная схема лечения:

• выполнение обтурации в зоне, где каналы разветвляются (используется обрезанный и разогретый штифт);
• заполнение поочерёдно размягчённым материалом каждое отверстие;
• подрезка штифта на уровне нижней границы разрушений зубной ткани;
• пломбировка зуба, включая верхушку канала, при помощи вертикальной конденсации.

Суть биологической техники заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности

Латеральная конденсация (компакция)

Некоторые методики имеют недостаток, который заключается в усадке материала при контакте с жидкостью тканей. Избежать подобных проблем можно при помощи латеральной конденсации.

Способ предотвращает продавливание гуттаперчи за апикальную опору, что способствует герметичности канального наполнения.

Особенности операции:

• Латеральная конденсация гуттаперчи

  в процессе подготовки апикальной зоны стоматолог придаёт ей форму конуса;

• штифт подбирается по параметрам канала;
• после введения на всю глубину стержня контролируют качество припасовки (с помощью рентгена);
• извлекают штифт, сделав предварительно маркировку на уровне поверхности зуба;
• обработав стенки канала или поверхность мастер-штифта силером, вводят его без разогрева на всю глубину до совпадения маркировки с контрольной точкой;
• с помощью спредера стержень отодвигается к стенке канала, а полученную полость заполняют другими штифтами, обработанными предварительно силером.

Самым сложным этапом работы считается пломбировка верхней части канала.

Технология Thermafil

Техника Термофил используется в случаях, когда апикальный уступ имеет воронковидную форму без сформированной верхушки. Чтобы герметик не попал за пределы канала, производят блокировку открытой части, используя гуттаперчу.

Обтурация выполняется с помощью инъекционной иглы, которая заполняется жидким раствором, доведённым предварительно до 160 градусов. Остриё иглы погружают в апикальную зону на треть и медленно выводят пломбировочный материал, после чего быстро извлекают инструмент.

За один заход канал заполняется рабочим раствором всего на пару миллиметров. При этом обеспечивается постоянное охлаждение с применением специального оборудования. Манипуляции повторяются до достижения уровня пломбы до верхушечной части.

Обтурация каналов системой Thermafil

Комбинированная методика по Соломонову

Соломонов, используя свои знания и опыт, предлагает несколько вариаций комбинированного метода обтурации, суть которых заключается в сочетании «горячих» и «холодных» техник.

Гибридный способ позволяет достичь максимальной герметизации корневых каналов с учётом анатомических особенностей и формы апикального уступа.

Комбинация из вертикальной конденсации и инъекционного ввода гуттаперчи считается сложной операцией, требующей высокой точности и скорости исполнения.

В настоящее время разработаны специальные системные аппараты и инструменты, облегчающие проведение комбинированной обтурации. В России на стоматологическом рынке представлена, пожалуй, одна заслуживающая внимание система «E&Q Plus».

В её комплект входят:

• блок управления, на котором отражается температурный режим подаваемой гуттаперчи;
• пистолет для инъекции;
• наконечник с различными насадками, разогревающими пломбировочный материал прямо в канале.

Гибридная методика обтурации корневых каналов

Гуттаперча

По сути, самым необходимым материалом для пломбирования корневых каналов, бесспорно, является гуттаперча, которая применяется практически при любом методе пломбирования. Этот материал обладает эластичностью каучука и по своей природе является его близким родственником. Получают гуттаперчу при выпаривании млeчного сока специальных сортов гуттаперчевого дерева. Для пломбирования корневых каналов гуттаперчу впервые в 1867 г. применил Бауман (Bowman).

Предлагаем ознакомиться На какой клей сажают зубные коронки. Чем можно приклеить коронку к зубу в домашних условиях

В состав нормированных по стандартам ISO конических штифтов входят следующие компоненты:

• гуттаперча;
• оксид цинка — в качестве наполнителя;
• сульфат бария — для рентгеноконтрастности;
• воски — для получения необходимой консистенции;
• красители и незначительное количество микроэлементов (Guldener, 1993; Hülsmann, 1993).

Гуттаперчевые штифты чаще всего применяются в сочетании с так называемыми силерами.

Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом / штифтами. Силеры заполняют также небольшие ответвления корневого канала и боковые канальцы.

Возможны два варианта внесения пасты для пломбирования канала:

• сначала при помощи каналонаполнителя (лентуло) силер вносится в канал, а затем вводится гуттаперчевый штифт, и силер оттесняется к стенкам канала;
• гуттаперчевый штифт обволакивается небольшим количеством силера, а затем вносится в канал, тем самым проталкивая в канал и силер.

Так выглядит «стандартная концепция» пломбирования корневых каналов, которая уже в течение многих десятилетий применяется врачами-стоматологами в повседневной практике.Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом.

В своей стоматологической клинике автор также применяет в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием, этот эффективный и рациональный метод пломбирования корневых каналов: силер вводится в корневой канал на одном (центральном) гуттаперчевом штифте. Автор в качестве силера уже в течение 7 лет применяет материал AH Plus.

Данный метод обладает некоторыми существенными преимуществами: готовый конический гуттаперчевый штифт за счет давления смещает пасту силера, предварительно внесенную в корневой канал (или вносимую одновременно со штифтом), к стенкам канала и распределяет ее по всей их поверхности. Чаще всего за счет давления гуттаперчевого штифта паста силера также проникает в области апикальных разветвлений корневого канала. Во многих случаях в области верхушки корня имеется разветвление основного корневого канала, напоминающее дельту реки.

Однако в принципе в результате механической обработки корневого канала по всем правилам разрабатывается только основной осевой центральный корневой канал. Чаще всего в тот момент, когда гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал, совершенно недоступные для механической обработки дополнительные (боковые) канальцы также заполняются пломбировочным материалом, поскольку с избытком внесенный силер под давлением неизбежно проникает латерально и апикально (!), т. е. во всех возможных направлениях.

Однако это часто приводит к нежелательному выведению пасты силера за физиологическое или даже за анатомическое верхушечное отверстие. Вопрос о негативном влиянии такого явления остается пока спорным. Например, в Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения, а американские коллеги считают, что именно (незначительное) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие служит признаком особенно удачно проведенного пломбирования корневого канала (puff).

Как и по многим аспектам практической эндодонтии, по вопросу о допустимом уровне пломбирования корневого канала, к сожалению, также пока нет данных доказательной медицины. Все выводы сделаны чисто эмпирически. Хорошим подтверждением этому служит то, как стоматологи относятся к выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Разумеется, будут ли при выведении материала за верхушечное отверстие наблюдаться негативные последствия, зависит от того, какой материал применялся для пломбирования корневых каналов и в каком объеме он был выведен за верхушку. Так, незначительное выведение за верхушечное отверстие биологически инертного силера при его правильном применении, скорее всего, безопасно.

В Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения. А вот выведение в большем объеме за верхушку нерезорбируемого пломбировочного материала с предполагаемыми цитотоксическими свойствами (например, ранее часто применявшегося материала Diaket , Seefeld), скорее всего, представляет опасность.

Предлагаем ознакомиться Что такое реставрация зубов — Вип Стоматолог

В таком случае при значительном объеме выведенного за верхушку материала впоследствии приходится проводить операцию резекции верхушки корня. Все зависит от ситуации в конкретном клиническом случае, т. е. следует учитывать, оказывает ли выведенный за верхушку материал раздражающее воздействие на периапикальные ткани.

Существуют совершенно новые методы пломбирования корневых каналов, при которых применяется ТОЛЬКО разогретая гуттаперча (без силера). При использовании этих методов гуттаперча размягчается в такой мере, что без дополнительного применения силера может проникать во все необходимые области корневого канала. Получается герметичная корневая пломба с хорошей адаптацией к стенкам корневого канала.

Такие методы (например, система Thermafil) являются весьма рациональными, поэтому могут применяться и в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако пока окончательно не выяснены вопросы о том, нужно ли отказываться от дополнительного применения силера и получается ли без силера достаточно герметичная корневая пломба. Никаких данных доказательной медицины по этому важному вопросу также нет.

При кратком перечислении актуальных методов пломбирования корневых каналов с применением гуттаперчи следует обязательно упомянуть методы латеральной конденсации и вертикальной конденсации (по Шильдеру). Эти трудоемкие методы применяются, как правило, в качестве частных медицинских услуг и в основном врачами-стоматологами, специализирующимися в области эндодонтии.

Автор считает, что в связи с большими затратами времени и средств эти методы сложно использовать как «стандартные» в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако в качестве компромиссного решения можно применять «смешанные» методы.

Пломбирование пастой

Следующим этапом врач заполняет корневой канал эндогерметиком. Это может осуществляться при помощи К-файла, К-римера или каналонаполнителя. Паста должна быть введена до апикального отверстия и равномерно распределена по стенкам.

Предлагаем ознакомиться Как лечить стоматит у детей в домашних условиях?

Важно не переусердствовать с количеством материала и не заполнить канал полностью. Каналонаполнителем достаточно заполнить одну порцию, ручными инструментами – 2-3 порции.