Стоматология сегодня № 5 — 2006 «ОБРАБОТКА ИСКРИВЛЕННЫХ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ»

Инструментальная обработка корневых каналов временных зубов

В данном случае специалистам не нужно придавать обрабатываемой полости стандартную конусовидную форму, поскольку это может привести к опасному истончению очень хрупких стенок. Основной задачей в процессе обработки каналов является удаление инфицированного предентина и создание апикального упора. При этом римеры используются только тогда, когда необходимо обрабатывать очень узкие полости. В большинстве случаев в процессе лечения используют H-файлы. Диаметр инструмента увеличивается по мере углубления в корневой канал. Стандарта величины расширения внутренней полости корня не существует. Но на практике каналы моляров обычно увеличивают до 25-35 размера, а фронтальных зубов – до 70-90 или больше. Главное требование – расширение полости не должно превышать 2-3 размера первоначальной величины апикального участка. Также рекомендуется правильно расставить приоритеты, препарируя в первую очередь более сложные медиальные и щечные каналы моляров.

Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии

А.В. Болячин, к. м. н., Москва Т.С. Беляева, врач-стоматолог, Москва

Резюме

Анализ причин неудач эндодонтического лечения привел к некоторому переосмыслению значения отдельных его этапов. Биологические предпосылки, такие как сложность внутренней морфологии зуба, а также внутриканальная биопленка заставляют вести поиск новых эффективных методов очистки корневых каналов. И в связи с этим на первый план выходит проблема качественной ирригации корневых каналов, как залога успешной эндодонтии. В статье приведены классификация и краткое описание основных методик ирригации в эндодонтии, даны практические рекомендации по применению наиболее популярных из них.

Ключевые слова: ирригация корневых каналов, ультразвуковая и звуковая ирригация, гидродинамическая ирригация, фотоактивируемая дезинфекция, внутриканальная биопленка.

Если проанализировать научную эндодонтическую литературу за последние несколько лет, становится совершенно очевидно, что в процессе эндодонтического лечения этапу ирригации уделяется огромное значение. За 2007 год только в журнале JOE (официальное издание Американской эндодонтической ассоциации) была опубликована 21 статья, посвященная технике ирригации и ирригационным растворам. С другой стороны, в настоящее время проводится колоссальное количество исследований, посвященных вращающимся NiTi инструментам, технике препарирования корневых каналов, сравнению различных систем между собой.

Начало клинического применения NiTi файлов сопровождалось некой «эйфорией», обусловленной «практически неограниченными возможностями» этих инструментов. Действительно, большая часть работ указывает на значительную разницу в качестве препарирования корневого канала, выполненного ручными инструментами и вращающимися NiTi системами. Тем не менее, использование современных методов исследования, таких как электронная микроскопия, микробиологические пробы и т.д. показали, что качественно очистить систему корневых каналов только за счет механического удаления инфицированного дентина и остатков пульпы эндодонтическими инструментами, будь то ручные или машинные файлы, не представляется возможным. (Dalton et al., 1998; Peters, 2001; Nair et al., 2005).

На сегодняшний день, эндодонтическая наука располагает обширными сведениями о строении системы корневых каналов. Известно, что внутренняя морфология зуба чрезвычайно сложна и разнообразна. Идеально круглый в поперечном сечении, конусовидный корневой канал с одним апикальным отверстием является, пожалуй, редким исключением, нежели правилом. В подавляющем большинстве случаев каналы имеют неправильную форму, различный диаметр в букколингвальном и мезиодистальном направлении, многочисленные поднутрения, так называемые «плавники» (Рис.1, 2). Часто встречаются овальные или с-образные каналы. Кроме того, от основного канала на разных уровнях отходит множество латеральных канальцев. Латеральные канальцы встречаются и в области бифуркаций и трифуркаций многокорневых зубов. Между корневыми каналами имеются многочисленные анастомозы и перешейки, которые особенно часто встречаются, например, между мезиальными каналами моляров нижней челюсти. Очень сложна морфология апикальной трети корня. Известно, что основной канал в апикальной части образует дельту и открывается на верхушке корня не одним, а несколькими апикальными отверстиями. Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что такую сложную систему не представляется возможным очистить только механическим способом. В связи с этим, огромное значение приобретает качественная и эффективная ирригация корневых каналов.

Рис.1. Проксимальный отдел овального канала премоляра нижней челюсти (так называемый «плавник»).

Рис.2. Перешеек, соединяющий щечный и небный каналы премоляра верхней челюсти.

Другой важнейшей проблемой в дезинфекции корневых каналов является внутриканальная биопленка. Ее роль в прогнозе эндодонтического лечения сложно переоценить. Согласно современной концепции, микроогранизмы в корневых каналах присутствуют в виде бактериальной биопленки, что существенно изменяет их свойства и затрудняет их элиминацию из системы корневых каналов. Биопленка представляет собой сообщество микроорганизмов, окруженных внеклеточным полисахаридным матриксом и прикрепленных к влажной поверхности. Биопленка защищает присутствующие в ней микроогранизмы от воздействия неблагоприятных факторов, создает благоприятные условия для размножения, полисахаридный матрикс препятствует проникновению внутрь биопленки антибактериальных агентов, тем самым, повышая резистентность микробов к антисептикам и антибиотикам. Поэтому для элиминации биопленки необходимо сочетание как механического фактора, способного разрушить структуру биопленки, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы.

Таким образом, ирригация преследует две важнейшие цели:

1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
2. Дезинфекция системы корневых каналов.

В связи с этим очистку системы корневых каналов следует рассматривать как важнейший этап эндодонтического лечения, оказывающий существенное влияние на его прогноз. В свою очередь качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Все ирригационные техники можно разделить на 5 групп (Van der Sluis, 2007):

• Ручная;
• Ультразвуковая;
• Звуковая (EndoActivator);
• Лазерная (раствор активизируется лазером);
• Гидродинамическая (RinsEndo, EndoVac).

Традиционные методы ирригации с помощью шприца и эндодонтической иглы обеспечивают удовлетворительную обработку корональной и средней трети корневого канала, но не обладают достаточной эффективностью с точки зрения очистки его стенок в области апекса (O’Connel, 2000). Для успешной ирригации необходимо, чтобы дезинфицирующий раствор доставлялся на всю рабочую длину корневого канала. Этого не всегда удается добиться с помощью классических эндодонтических шприцов и игл, так как в узких корневых каналах благодаря поверхностному натяжению ирригационный раствор не доходит до апекса, оставляя так называемый «воздушный пузырь». В результате этого апикальная часть корневого канала остается недостаточно обработанной.

Существует ряд простых правил и приемов, которые позволяют сделать ирригацию с помощью шприца более эффективной и предсказуемой.

Эффективность данного вида ирригации, ограничивается расстоянием 3-4 мм от кончика иглы (Sedgley et al., 2005). Следовательно, чем ближе игла продвинута к апексу, тем выше качество очистки канала. С другой стороны, вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса при этом также возрастает. С целью профилактики данного осложнения, очень важно иметь некоторое расстояние между кончиком иглы и стенкой корневого канала (Рис.3а, б).

Рис.3. Движение ирригационного раствора в корневом канале: а – в широком корневом канале раствор распространяется вдоль стенок по направлению к устью канала; б – в узком корневом канале отсутствует пространство между стенкой канала и кончиком иглы и раствор вытекает в периапекс.

Следующим важным моментом являются движения иглы во время введения ирригационного раствора, а так же положение шприца. Ирригант должен выводиться медленно, аккуратно, при этом игла должна совершать возвратно-поступательные движения. Давить на поршень шприца рекомендуется не большим, а указательным пальцем, так как тактильный контроль при этом значительно улучшается (Рис. 4а, б).

Рис.4. Положение пальцев и шприца при выполнении ирригации ручным способом: а – правильное; б – неправильное.

Глубина проникновения иглы, в свою очередь, обуславливается следующими факторами:

1. Величиной апикального препарирования.
2. Конусностью канала.
3. Диаметром иглы.

Оптимальная величина апикального препарирования для выполнения эффективной ирригации должна составлять 30, 40 по ISO (Hsieh et al., 2007). Схематично, соотношение апикального размера и конусности можно представить следующим образом (Рис.5).

Рис.5. Зависимость диаметра корневого канала на различных уровнях от конусности применяемого инструмента (пояснение в тексте).

После завершения препарирования канала ручным файлом № 25 (конусность 2%) можно предположить, что его диаметр на расстоянии 3 мм от верхушки будет 0,31 мм (0,25+0,02х3). При использовании же вращающегося никель-титанового файла с таким же размером верхушки, но конусностью 6%, диаметр канала на этом же уровне будет составлять уже 0, 43 мм (0,25+0,06 х3). На расстоянии 10 мм от верхушки, разница будет еще более значительной — 0,45 и 0,85мм соответственно. Таким образом, выраженная конусность значительно улучшает эффективность ирригации, создавая дополнительное депо для раствора и позволяя ему действовать на всем протяжении канала (Рис.6).

Рис.6. Применение конусных инструментов для обработки корневого канала повышает эффективность ирригации за счет создания резервуара для ирриганта.

Следующим важным фактором является диаметр иглы. Диаметр игл принято измерять в единицах называемых gauge. Наиболее часто используются эндодонтические иглы диаметром 27 gauge. Следует помнить, что при определении размера игл, наблюдается обратная зависимость. Чем больше цифра в gauge, тем меньше диаметр иглы (Таблица 1). Тонкие иглы Endo-Eze Tips и NaviTip (Ultradent) имеют диаметр 29 gauge (0,28 мм), что позволяет продвинуть ее максимально к апексу (Рис.7).

Рис.7. Ирригационные иглы NaviTip (Ultradent).

Очень важной характеристикой является гибкость иглы и возможность предварительно согнуть ее при работе в канале с выраженной кривизной.

Таблица 1. Соотношение диаметра эндодонтических игл в gauge и мм.

Для повышения эффективности ручной (выполняемой с помощью шприца) ирригации, может использоваться гуттаперчевый штифт, при помощи которого производится механическая активация ирриганта в пульпарной полости и корневых каналах (Machtou, 1980 (Рис.8а, б)).

Рис.8. Активация раствора ирриганта с помощью гуттаперчевого штифта (по Машту): а – прозрачный раствор ирриганта заполняет корневые каналы и пульпарную камеру; б – помутнение раствора свидетельствует о его активности.

Компания Ultradent предлагает эндодонтическую насадку NaviTip FX, представляющую собой одновременно и иглу, и щеточку для механической активации раствора. Используя NaviTip FX можно одноэтапно проводить этап ирригации и механического очищения канала от опилок и старого пломбировочного материала (Рис.9, 10).

Рис.9. Эндодонтическая насадка NaviTip FX (Ultradent) одновременно представляет собой иглу для промывания и щеточку для механической активации ирриганта.

Рис.10. Удаление временного пломбировочного материала из корневого канала при помощи насадки NaviTip FX (Ultradent).

Эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При пассивной ультразвуковой ирригации в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера, например №15 или 20 (Рис.11).

Рис.11. Ультразвуковая насадка для проведения пассивного ультрасонирования.

Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической кавитации. В момент разрежения в интенсивной звуковой волне возникают кавитационные пузырьки, которые резко схлопываются при переходе в область повышенного давления. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается сильным локальным разогревом жидкости и выделением газа. Такое воздействие приводит к разрушению даже таких прочных веществ, как сталь и кварц. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применяется гипохлорит натрия, то его антибактериальный эффект значительно усиливается. Помимо этого, играет важную роль и локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам происходит удаление дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки (в том числе и благодаря растворяющему действию NaOCl). Для того чтобы удалить из канала эту взвесь, необходимо 2 мл свежего раствора, который вводится из шприца.

Практические рекомендации для выполнения ультразвуковой ирригации:

• Размер ультразвукового файла не должен быть более 15, 20 по ISO;
• Используемые файлы не должны иметь режущую поверхность для профилактики транспортации канала (Рис.12);
• Файл должен вводиться в канал на 1,5 — 2 мм не достигая рабочей длины (Рис.13);
• Важно ограничивать возвратно-поступательные движения инструмента в канале и всегда предварительно изгибать файл при работе в искривленных корневых каналах с целью профилактики апикальной перфорации и образования ступенек;
• Раствор озвучивается 3 раза по 20 секунд, с обязательным обновлением ирриганта в объеме 1,5 -2 мл.

Рис.12. Электронограмма ультразвукового файла для проведения пассивного ультрасонирования. Обратите внимание на отсутствие режущих граней и неагрессивный кончик инструмента.

Рис.13. Методика проведения пассивной ультразвуковой ирригации. Файл введен в канал на 2мм короче рабочей длины.

Помимо ультразвуковой энергии для активации раствора ирриганта в корневом канале применяются также звуковые колебания. Звуковые приборы по сравнению с ультразвуковыми генерируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт звуковой насадки со стенкой корневого канала фактически не влияет на эффективность ее работы в отличие от ультразвуковых насадок. Эффективность применения звуковой энергии для дезинфекции корневых каналов продемонстрирована в ряде работ (Walmsley et al., 1989; Jensen et al.,1999; Pitt, 2005; Caron, 2007). Примером звуковой системы для использования в эндодонтии является EndoActivator (Advanced Endodontics). Интересной конструкционной особенностью данной системы является то, что в ней используются специальные полимерные насадки, которые не обладают режущими свойствами и как следствие, позволяют избежать таких осложнений, как формирование ступеньки, транспортации, перфорации стенок корневого канала (Ruddle, 2008). Кроме того, насадки являются одноразовыми и могут быть легко подобраны и обрезаны в зависимости от длины и диаметра корневого канала. С другой стороны, R.A. Sabins с коллегами, сравнивая качество обработки апикальной части корневых каналов, указывает на преимущество пассивной ультразвуковой ирригации по сравнению со звуковой (Sabins, 2003).

Для повышения качества обработки апикальной трети корня также была разработана система RinsEndo (Dürr Dental, Germany). RinsEndo представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала. Исследование, проведенное V. Hauser и коллегами продемонстрировало высокую эффективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами (Hauser et al., 2007). Но в то же время, данная работа показала, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью возникновения серьезных осложнений.

Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем с одновременной аспирацией вводимого ирриганта.

Примером такой системы может служить EndoVac (Discus Dental). Основой традиционных методов ирригации является пассивное введение раствора ирриганта в корневой канал под действием позитивного давления, прикладываемого к поршню шприца. Принцип действия системы EndoVac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину. В результате, подаваемый раствор за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса. Преимущества данной методики по сравнению с традиционным методом ирригации подтверждены рядом научных исследований (Fukumoto et al., 2006; Nielson et. al., 2007).

Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или PDT). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя – фотосенситайзера с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с определенной длиной волны. Светочувствительные молекулы красителя (чаще всего для этих целей используется толониум хлорид или TBO) прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны (для толония хлорида она составляет 633 нм) запускается цепь химических реакций, результатом которых является образование свободных радикалов, а именно синглетного кислорода. Эти активные радикалы вызывают нарушение целостности клеточной стенки бактерий, инактивацию бактериальных токсинов, деградацию важнейших протеинов и молекул ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки (Lambrechts et al., 2006). Высокая антибактериальная активность PAD как в отношении взвешенных культур, так и в отношении бактериальной биопленки продемонстрирована в ряде работ (Bonsor et.al., 2006; Williams et al., 2006; Soukos et al., 2006). Ключевым моментом данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь бактериальной биопленки. Следовательно, как и в случае применения традиционных методов ирригации, актуальной остается проблема доставки ирриганта (красителя) в труднодоступные уголки системы корневых каналов. Для активации раствора фотосенситайзера применимы все вышеописанные методы.

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что на сегодняшний день стратегия эндодонтического лечения все больше склоняется к использованию концепции биологической целесообразности проводимого вмешательства. Такой подход, в свою очередь, привел к необходимости совершенствования методов борьбы с внутриканальной биопленкой, как основной причиной неудач эндодонтического лечения. И ключевым моментом в этой борьбе является именно качественная ирригация системы корневого канала.

Обработка постоянных зубов на стадии формирования корневых каналов

В данном случае инструментальное препарирование проводится аналогично предыдущему варианту. Специалист выполняет очистку стенок корневых каналов H-файлами крупного размера, имеющих безопасную верхушку. Как и при лечении временных зубов внутренней полости не нужно придавать конусовидную форму, поскольку на стадии активного формирования слой дентина остается еще очень тонким. В процессе удаления инфицированных тканей стоматологу необходимо направлять инструмент таким образом, чтобы обеспечить максимально качественную очистку расширяющегося к верху корневого канала.

Инструментальная обработка каналов сформированного зубного корня

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, которые имеют уже полностью развитую систему корневых каналов, осуществляется методами, применяемыми для взрослых пациентов. В процессе обработки основными задачами доктора являются придание полости воронкообразной формы с минимальным расширением в зоне физиологического сужения и максимальным на входе. Также специалисту нужно обеспечить неизменность позиции апикального отверстия и сформировать надежный упор для пломбировочного материала. В процессе инструментальной обработки постоянных зубов рекомендовано выполнять регулярное промывание полости. Для соскабливания тканей со стенок канала могут использоваться K-римеры, а также H- и K-файлы. Техника препарирования может быть основана на одном из следующих методов:

• Step-back. Известен еще как апикально-корональная техника или «шаг назад». Предполагает расширение корневых каналов от верхушечного отверстия в направлении устьев. Требует использования инструментов с постоянно возрастающим размером диаметра.
• Step-down. Данная техника имеет также названия «шаг вперед» или коронально-апикальная. Обработка каналов в этом случае выполняется в обратном предыдущему методу направлении: от корневых устьев к верхушке.
• Комбинированный. Этот гибридный способ предусматривает использование сразу двух техник. Как правило, на начальном этапе выполняется обработка коронки по принципу step-back, после чего проводится разработка каналов методом step-down.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОЙ ПОЛОСТИ ЗУБА

Препарирование корневой полости зуба предполагает удаление мягких тканей и инфицированного дентина из канала и придание ему равномерно сужающейся конической формы. При инструментальной обработке со стенки корневого канала снимают 15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина). Некоторые источники указывают на необходимость расширения канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфицированных каналах — гораздо больше. Требования к проведению препарирования корневой полости зуба: 1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным диаметром в области физиологического отверстия и максимальным — у его входа; форма отпрепарированного канала должна в точности повторять его оригинальную форму (не деформировать канал), но быть больше в диаметре. 2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной его стенок. 3. Сохранение неизменной позиции апикального отверстия. 4. Создание удерживающей формы для пломбировочного материала. 5. Создание достаточного сопротивления у верхушечного отверстия (апикального упора), предотвращающего проталкивание пломбировочного материала в периодонт. 6. Постоянный туалет полости. При инструментальной обработке корневого канала следует избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек, способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного расширения апикального отверстия и создания «колен» при использовании острых жестких инструментов, перфорации по малой кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное удаление дентина. В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предотвращения эмболии). При работе в корневых каналах обычно используют следующие приемы: 1. Р и м и н г — работа римерами и К-файлами, включающая последовательное введение инструмента в канал, его вращение и выведение. Наиболее частое осложнение риминга — перелом инструмента. 2. Ф а й л и н г — работа с помощью К- и Н-файлов, включающая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.
В специальной литературе первый файл, достигший верхушки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, достигший верхушки и формирующий «апикальный упор», — apical master file (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обрабатывающий канал, — final file (FF). Все существующие в настоящее время методы препарирования корневого канала основываются на одной из двух техник, носящих название step-back («шаг назад» — расширение канала от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» — разработка канала в направлении от устья к верхушке) или представляют собой комбинирование этих техник. Техника step-back («шаг назад») Условия, необходимые для осуществления техники 1. Использование в изогнутых каналах предварительно изогнутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента). 2. Обработка инструмента перед введением в канал специальными смазывающими веществами (лубрикантами — Gly-Oxide, File-Eze, K-Y Jelly или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая сопротивление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инструмента, способствуют промывающим растворам достичь верхушки, эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помощью инструмента. Некоторые смазывающие вещества содержат ЭДТА [Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)] 3. Использование техники «завода механических часов» (Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения инструментом его рабочей глубины в канале производится 2-3 его вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки на четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие «проталкивания» инструмента в канал на глубину до 1 мм. 4. После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, повторно изогнут (при необходимости) и обработан смазывающим веществом. 5. Постоянная (после каждого движения инструмента) ирригация канала. Методика проведения обработки. Вначале в канал вводят подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно свободно. Затем такую же процедуру осуществляют файлом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла проводят контрольное прохождение канала предыдущим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия опилками). Таким образом производят расширение канала на всю длину минимум до 25 размера инструмента (минималь ный размер файла, обеспечивающий достаточную для хорошей очистки и обтурации корневого канала. Примерная последовательность размеров применяемых инструментов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки верхушечной части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30, рабочая длина которого на 1 мм меньше последнего апикального файла. После завершения работы этим инструментом необходимо провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обработку последним апикальным файлом (25) для сглаживания образовавшихся ступенек и предотвращения закупоривания канала дентинными опилками. После файла 30 используют размер 35, рабочая длина которого меньше рабочей длины зуба на 2мм, затем-40-на 3 мм и т.д. (рис. 48). После использования инструмента каждого размера необходимо производить рекапитуляцию, для которой можно применить также Н- файл (рис. 48). Коронковую и устьевую трети канала можно обрабатывать с помощью боров типа Gates-Glidden или расширителей устьев (рис. 50). После завершения работы в верхушечную треть вводят раствор натрия гипохлорита и оставляют его там на 5-10 мин для очистки дополнительных канальцев. В тонких, изогнутых или петрифицированных каналах возможно применение ЭДТА, растворяющей и вымывающей минеральные соли. С этой целью ЭДТА может использоваться как смазка для А-файла08. В апикальном участке возможно создание ретенционной зоны для штифта путем формирования параллельных стенок на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала.

Техника step-down или crown down («шаг вперед» или «от коронки вниз»)

Преимущества метода — минимальное проталкивание дебри- са за верхушку, создание лучшего доступа и контроля за верхушкой, уменьшение опасности расширения апикального отверстия, создание достаточного пути для ирригации. Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Рабочую длину канала определяют не перед его обработкой, а после обеспечения доступа к апикальной трети. Методика проведения обработки. Устье канала заполняют натрия гипохлоритом, после чего осуществляют « npe-Gates-препаровку»: файл 35 вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Если файл такого размера ввести невозможно, вводят меньший. Осуществляют обработку файлом до его свободного движения в канале на фиксированную длину. Затем на эту же длину проводят обработку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2 (до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл 30, его длину фиксируют и участок канала разрабатывают. Затем производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом 25 и далее меньшими — до достижения рабочей длины канала. При достижении предполагаемой рабочей длины проводят ее точное определение. После этого верхушечную часть постепенно расширяют до файла 25. Стенки выравнивают Н-файлами 30-35.

Гибридная техника (step-down + step-back) Обработку корневого канала начинают с расширения его коронковой трети с помощью боров типа Gates-Glidden с 1 по 6 размер. Если введение бора Gates-Glidden размера 1 невозможно, работу следует проводить файлами. Бор Gates- Glidden 3 вводят на 1/2 длины, разработанной борами Gates-Glidden 1 и 2, Gates-Glidden 4, 5 и б работают только в устье. После этого канал разрабатывают с использованием техники step-back до расстояния 1 мм от препарированной части. Выравнивание стенок осуществляют Н-файлом.

Особенности машинной обработки зубных каналов у детей

Независимо от используемой техники, специалисту-стоматологу следует учесть такие моменты:

• Обработка изогнутых каналов должна выполняться предварительно изогнутым инструментом.
• После выведения римеры и файлы нужно очистить и проверить на предмет повреждения.
• Промывание обрабатываемой зоны должно осуществляться с помощью эндодонтического шприца, оснащенного специальной иглой.

Особое внимание стоит уделить медикаментозной обработке каналов с помощью ЭДТА и других препаратов. Она должна осуществляться на всех этапах инструментального препарирования, начиная от первичного вскрытия полости до завершающего вымывания перед пломбировкой.

Лечение каналов

Почему так важны каналы? Почему стоит обязательно лечить зубные каналы?

Корень зуба представляет собой систему разветвленных каналов, по которым поступают полезные вещества, обеспечивается иннервация зуба. Поражение тканей, формирующих эти каналы, и отсутствие своевременного и качественного лечения непременно приведет к утере зуба. При этом о сложности лечения корневых каналов свидетельствует тот факт, что количество корней в зубе варьирует, они могут иметь изгибы, ответвления.

Чтобы осуществить эндодонтическую терапию на самом высоком уровне, необходимо сочетание высокого профессионализма специалистов, отличной оснащенности стоматологического центра, использование в работе только высококачественных материалов. Всем этим условиям в полной мере соответствует клиника «ДантистЪ».
ВАЖНО:
Для качественного оказания эндодонтической терапии необходимо иметь представление о том, сколько корней у зубов, каковы изгибы этих корней.

Материалы для пломбирования каналов.

Основная задача, которая стоит перед специалистом после завершения механической и

медикаментозной обработки канала – герметично запломбировать его. Наилучший результат достигается:

• применением метода латеральной конденсации, в ходе которой подразумевается использование гуттаперчевых штифтов, утрамбованных и скрепленных между собой цементирующим веществом;
• с помощью системы Термафил. В этом случае разогретая до 200 градусов гуттаперча под давлением вводится в канал, что позволяет тщательно заполнить все ответвления и добиться идеальной герметичности.
• с помощью качественных антисептических паст и цементов.

Специалисты клиники «ДантистЪ», стремясь максимально качественно осуществить пломбирование каналов, используют в своей работе именно эти, наиболее современные, методики.
ВАЖНО:

Суть любой пломбировки канала сводится к тому, что вводимое после удаления нерва, механической и медикаментозной обработки канала, вещество должно полностью закупорить канал для предотвращения развития инфекции в канале.

Для чего необходима механическая обработка канала?

Помимо герметизации канала, не менее важная часть эндодонтического лечения – механическая

обработка канала и его стерилизация. Специалисты считают, что сохранение болезненности зуба после завершения всех лечебных мероприятий, развитие гранулемы или кисты на верхушке корня зуба обусловлены именно недостаточно эффективными действиями на этом этапе. Чтобы исключить необходимость удаления зуба, обусловленное его некачественным лечением, следует доверить проведение процедуры профессионалам.

ВАЖНО:

В погоне за более низкой ценой, при эндодонтическом лечении, пациенты забывают, простое правило: « Кто даром лечится, тот лечится даром!» И как итог такого подхода, удаление с последующей
имплантацией
! Хотя качественно проведенное эндодонтическое лечение, стоило бы гораздо меньших затрат! Но это мысль посещает, слишком поздно!

Какие инструменты применяют?

Лечение каналов осложняется тем, что узкие извитые канальцы с трудом поддаются медикаментозной обработке, имеются сложности и с их пломбированием. Современные клиники, такие как «ДантистЪ», располагают необходимым оснащением, чтобы эффективно и качественно выполнить этот объем работы. С применением многофункционального эндодонтического наконечника и никель-титановых инструментов процесс существенно упростился. Благодаря их достаточной твердости и упругости удается не только расширить, но и выпрямить извитые каналы. ВАЖНО:

С появлением многофункционального эндодонтического наконечника и

никель-титановых инструментов, непроходимые и узкие каналы ушли в прошлое!
Специалистами клиники «ДантистЪ» широко используется эндомоторы японского с встроенным апекслокатором. С его помощью удается добиться уникальной точности при лечении каналов. При этом бережное выполнение всех манипуляций гарантируется путем срабатывания автореверса. Наличие жидкокристаллического дисплея дает возможность получать всю необходимую информацию о канале, полностью контролировать ход лечения.
Эндоскопическое лечение корневых каналов

– еще одна технология, которая используется как в качестве предоперационного обследования, так и для проведения активного эндодонтического лечения. С появлением эндоскопа удается достичь более значимого мониторинга рабочего поля, чем с помощью микрозеркал и микрозондов.

ВАЖНО:

Хороших рук врача не заменит никакое, даже самое лучшее оборудование. Но такое оборудование помогает врачу делать свою работу качественно и с максимальной пользой для пациента.

Какие методики применяют?

Для проведения эндодонтического лечения используются две методики

инструментальной обработки каналов. Техника Step-back является классическим вариантом. Она предполагает расширять канал, начиная с апекального отдела, путем использования инструментов от меньшего размера к большему. Обработка корневого канала сверху вниз, по методике Crown Down, – более прогрессивная и безопасная методика, обеспечивает лучший доступ к апекальной части. Расширение корневого канала в этом случае идет от устья к апексу с использованием инструментов от большего размера к меньшему. Однако для применения такой методики необходимо современное оборудование, эндомотор. Используя этот инновационный инструментарий, специалисты клиники «ДантистЪ» готовы на совершенно новом уровне осуществлять весь ход эндодонтического лечения, обеспечить качественный результат, полностью исключить развитие осложнений.

Дезинфекция и стерилизация канала.

Наиболее современными способами дезинфекции и стерилизации каналов зуба являются международные медикаментозные протоколы обработки каналов, применение диодного лазера и методики Депофорез.

Воздействие лазера

обеспечивает бактерицидный, противовоспалительный, иммуностимулирующий эффект.

Проведенный курс Депофореза

, основанный на дезинфицирующих свойствах гидроокиси меди-кальция в электрическом поле, способствует восстановлению разрушенной костной ткани, оберегает корень зуба от действия инфекционного возбудителя.

Стоимость лечения каналов зуба у метро Чистые пруды.

Цена лечения каналов зуба в Москве существенно варьирует. При этом она зависит не только от

их количества. Существенное влияние на то, сколько стоит лечение каналов зуба, оказывает характер используемых методов лечения, оборудования и материалов. Увеличивает затраты и применение оптической техники, способствующей наилучшему обзору за ходом процедуры. Поскольку в клинике «ДантистЪ» эндодонтическое лечение осуществляется с использованием самого современного оборудования, технологий и материалов, не стоит рассчитывать, что оно окажется дешевым. Наши специалисты ставят своей задачей существенно продлить срок службы зуба, а такой подход требует и финансовых затрат.

ВАЖНО:

Залог успешного эндодонтического лечения заключается в грамотной врачебной тактике и высоком техническом оснащении стоматологического кабинета. Именно эти составляющие мы готовы предложить Вам в нашей клинике!