Методика инструментальной обработки корневых каналов

Определение рабочей длины

Автор: Hans-Willi Herrmann

Точное определение рабочей длины имеет решающее значение для успешного завершения эндодонтического лечения. Без знания точной рабочей длины ни один корневой канал не может быть должным образом инструментально обработан или обтурирован. Тем не менее, процесс определения рабочей длины может вызвать затруднение у врача-клинициста. Эти проблемы могут вытекать из самой процедуры определения рабочей длины, а также могут быть связаны с широкой вариабельностью анатомии корневых каналов. В этой связи важно рассмотреть все методы определения рабочей длины (рентгенографический, электронный и тактильный), которые могут использоваться как по отдельности, так и в сочетании. Проблемы и особые ситуации должны быть распознаны и эффективно решены, чтобы гарантировать точность определения рабочей длины для каждого корневого канала, подвергающегося эндодонтическому лечению.

Эндодонтическая рабочая длина определяется как расстояние между фиксированной корональной точкой и апикальной точкой (апикальная констрикция). Стоматолог может произвольно определить корональную точку отсчета, но она должна быть четко зафиксирована (для корректной работы на последующем сеансе). Клинический опыт показал, что лучшей корональной точкой отсчета является вершина какого-либо бугра. Если точки отсчета для каждого корневого канала разные, то они должны быть отмечены в карте пациента.

Рабочая длина отмечается на эндодонтическом инструменте с помощью силиконового стоппера. Апикальная точка отсчета также должна быть определена, что подробно описано ниже. Несмотря на то, что точное положение апикальной точки отсчета все еще остается спорным, практически во всех случаях представляется целесообразным заканчивать инструментальную обработку корневого канала в области апикального сужения.

Инструментальная обработка и обтурация корневых каналов должны заканчиваться у апикального сужения (физиологическое отверстие) по следующим причинам:

• нет травмы апикальных тканей;
• нет повреждения периодонтальной связки;
• возможно обработать латеральные каналы;
• предупреждение выхода филлера за пределы корня;
• отсутствие проталкивания инфицированных тканей за пределы корневого канала;
• позволяет адекватно запломбировать корневой канал за счет уплотнения;
• в канале нет остатков инфицированной ткани.

При определении рабочей длины следует также учитывать состояние пульпы в каждом отдельном случае. В случае витального зуба, основная забота врача — создать как можно меньшую «апикальную рану», в то время как при некротизированной пульпе основной заботой является удаление всех бактерий. Обе эти задачи могут быть решены путем избегания чрезмерной инструментальной обработки корневого канала в области апикального сужения. Принимая во внимание, что апикальное сужение во многих случаях является линией, а не точкой, можно спорить о том, следует ли пломбировать корневой кан

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала

Апикально-коронковая методика

обработки корневого канала -«Step- back», или «шаг назад». При ее проведении выполняют сле­дующие этапы (рис. 45).

1. Определяют рабочую длину корневого канала. Установленную длину отмечают ограничителями на дрильборах (корневых

римерах и файлах), корневых буравах (файлах Хедстрема), корне­вых иглах разного размера, которые будут использованы для инст­рументальной обработки.

2. Корневой дрильбор (файл) самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничи­телем рабочую длину (рис. 45, а). Если эта глубина не достигает­ся, то не следует применять усилия и проталкивать дрильбор в апикальном направлении. Инструментом проводят движения Преимущественно по вертикальной оси канала: вверх-вниз на всех стенках канала и неоольшие вращательные движения инст­румента вокруг своей оси в пределах 90° против и по часовой стрелке. Извлекая файл из канала, следует промыть его раство­ром антисептика и повторять процедуру до тех пор, пока он не бу­дет свободно достигать полной рабочей длины корневого канала. Этот дрильбор (файл), который имеет наименьший диаметр, про­никает в корневой канал на полную его рабочую длину и опре­деляет расстояние до апикального отверстия, называют иници­альным (initial apical file), или основным, мастер-файлом. После каждой такой инструментальной обработки корневой канал про­мывают из эндодонтического шприца раствором антисептика. В стоматологической литературе обработка корневого канала дрильборами разного диаметра (файлами и римерами) носит на­звание риминга.

3. Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом на один размер большим от преды­дущего (допускается до № 25) (рис. 45, б, в, г). Важно достичь сво­бодного прохождения инструментом полной длины корневого ка­нала. После достижения свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера в канал вводят файл преды­дущего размера для удаления из него опилков дентина и других ор­ганических остатков, которые могут заблокировать корневой ка­нал. Этот момент очень важен в данной методике и периодически выполняется инструментами на один размер меньшими при дальнейшем использовании файлов большего диаметра. На осно­вании этого методика и получила название «Step-back», или «шаг назад». Приблизительная последовательность использования ин­струментов разного диаметра может быть представлена так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.

4. Препарирование продолжают файлом (или римером) на один-два номера большим инициального и короче его на 1 мм до полного и свободного его проникновения в корневой канал (рис. 45, д-к). При помощи этого инструмента образуется так назы­ваемый апикальный упор — небольшое расширение у верхушечной части корневого канала перед относительно узким апикальным от­верстием, что необходимо для предотвращения выведения пломби­ровочного материала за верхушку зуба при пломбировании. При до­стижении свободного прохождения инструментом корневого канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (рп-меру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче <�ч предыдущего (рис. 45, л). После каждой инструментальной oop.j-ботки канала файлом (римером) проводят промывание канала из шприца и определяют его прохождение на отмеченную длину фай­лом предыдущего размера (как было описано выше) (рис. 45, е, з, к). Для такой повторной обработки можно использовать соответст­венные по размерам корневые буравы (файлы Хедстрема). Их вво­дят в корневой канал до легкого ощущения упора и, не вращая во­круг оси, вынимают. Эта процедура повторной обработки файлом меньшего размера носит название «рекапитуляции». И снова после каждой инструментальной обработки корневого канала его ороша­ют раствором антисептика или другого медикаментозного средст­ва. Для высушивания корневого канала используют ватные турунды или же бумажные штифты.

5. После завершения обработки канала дрильборами (файлами и римерами) на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (фай­лов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их раз­мерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).

6. Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатыва­ют, расширяют и придают ей форму конуса (рис. 45, л, м, н). Закан­чивают этот этап восстановлением проходимости канала мастер-файлом (рис. 45, о). Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу (рис. 45, п).

В результате проведенной инструментальной обработки полу­чают корневой канал свободный от органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы. Эффек­тивность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности применения инст­рументов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и корневыми буравами (файлами Хедстрема); обяза­тельного использования препаратов для антисептической обработ­ки и расширения корневых каналов.

Пульпэктомия Петрикаса / Глава 13 Исследование корневого канала / 03 Определение рабочей длины зуба

Определение рабочей длины зуба

Обычно на поверхности выбирается удобная запоминающаяся и устойчивая точка отсчета (референтная точка). Она не должна быть ис­сечена во время препарирования коронки зуба (рис. 13-4).

Рис. 13-3.

Длина зуба и рабочая длина зуба.

Рабочая длина рассчитывается в мм от апикального отверстия до референтной точ­ки на коронке зуба
(рис. 13-3).
Рис. 13-4.

Не следует использовать для ориентира осла­бленные стенки зуба (А), которые в дальнейшем могут быть иссечены (В). Лучше это иссечение провести сразу 475, 177].

Рабочая длина — это та глубина канального пространства, на котором проводятся эндодонтические манипуляции. Ана­томически апикальной точкой отсчета рабочей длины или апикальной границей канала является конец апикального сужения (физиологическое отверстие,196 «физиологическая верхушка»17).

Уже упоминалось о таблицах длины зубов (табл. 13-1). Дуровым36 изготовлен специальный металлический шаблон-линейка с указанием мак­симальной, минимальной и средней длины каждого зуба (рис. 13-5).

Рис. 13-5.

Эндодонтический шаблон-линейка Дурова [36].

При пульпэктомии живых зубов можно, ориентироваться на минимальные показа­тели. При лечении неживых лучше ориентировать­ся на средние. Следует не забывать о существова­нии и сверхдлинных зубов (рис. 13-6).

Рис. 13-6. Макродонтия.

А — Верхний клык длинной 47 мм [239]. В — Нижний премоляр длиной 38 мм сильно изогнут. Электронное измерение длины.

Таблица 13-1.

Длина зубов в миллиметрах7

Таблиц длин зубов в эндодонтической литературе к настоящему времени имеется с избытком. Величи­ны, использованные Дуровым, отклоняются в сторону максимума специально, чтобы отвечать нашему глав­ному принципу: «избыток лучше, чем недостаток». Таблица 13-2, поддерживаемая и американскими, и немецкими клиницистами, по-видимому, на сегодня является эталоном. Поэтому дополнительно предла­гаем ее полный вариант с отклонениями в максималь­ную и минимальную стороны.

Таблица 13-2.

Средняя длина зубов со средними максимальными и минимальными отклонениями

в мм171,176

Эндодонтия — анатомия корневого канала

Эндодонтия является одной из наиболее бурно развивающихся отраслей стоматологии. Постоянно появляется информация о новых инструментах для обработки корневого канала, новых медикаментозных препаратах, новых методиках препарирования. Однако существуют некоторые основополагающие принципы, отступление от которых приведет к неблагоприятному исходу эндодонтического лечения, даже при использовании новейших технологий. Одним из таких принципов является необходимость тщательной инструментальной и механической обработки апикальной части корневого канала, что обеспечивает устранение хронического очага инфекции и является залогом успешного эндодонтического лечения. Ошибки, допущенные на данном этапе, невозможно компенсировать за счет качественной обтурации корневого канала и реставрации коронковой части. Поэтому необходимо ответственно подходить к процессу апикального препарирования, что невозможно, без обладания комплексом теоретических знаний об анатомии, морфологии корневого канала, а также знаний о существующих методиках обработки, их достоинствах и недостатках.

Анатомия корневого канала. Сложное строение корневых каналов с множественными латеральными ответвлениями и анастомозами делает полноценную очистку канала непростой задачей. Этим определяется необходимость ясного представления об анатомии корневых каналов, а ее точная диагностика является важной частью эндодонтического лечения.

Пульпарное пространство в корне зуба представлено системой каналов. Она включает основной, магистральный канал, расположенный в центре корня на всем его протяжении, и дополнительные, короткие, отходящие от него на разных уровнях. При наличии нескольких магистральных каналов между ними находятся трансверзальные анастомозы. Каналы не всегда заканчиваются отверстиями на поверхности корня, иногда это «слепые» углубления. В области верхушки корня от основного канала может отделяться один или несколько мелких, образуя дельтовидное разветвление.

Широко распространенная классификация вариантов строения корневых каналов выделяет 8 основных типов, представленных далее.

• Тип I — один канал продолжается от полости зуба до апекса. Этот тип строения достаточно прост для препарирования.
• Тип II — два независимых канала берут начало на дне полости зуба и объединяются вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием.
• Тип III — один канал берет начало на дне полости зуба, разделяется на два канала и затем вновь сливается в один канал вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием.
• Тип IV — два независимых канала берут начало на дне полости зуба и открываются независимыми апикальными отверстиями.
• Тип V — один канал берет начало на дне полости зуба и разделяется вблизи верхушки, открываясь независимыми апикальными отверстиями.
• Тип VI — два независимых канала берут начало на дне полости зуба, сливаются в один и вновь разделяются, открываясь независимыми апикальными отверстиями.
• Тип VII — один канал берет начало на дне полости зуба, разделяется на два канала, которые вновь объединяются в один канал, повторно разделяющийся вблизи верхушки, открываясь независимыми апикальными отверстиями.
• Тип VIII — три независимых канала из полости зуба до апекса – в одном корне три канала.

Корневой канал делится на коронковую (устьевую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. Диаметр канала корня уменьшается в направлении апикального отверстия, а максимальное сужение расположено на расстоянии 1—1,5 мм от отверстия. В апикальной части наблюдаются различные варианты строения канала: его сужение, верхушечный изгиб, разветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов, незакрытое апикальное отверстие, физиологическая или патологическая резорбция корня. В апикальной части, у дентиноцементной границы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие). Под анатомической верхушкой принято понимать место выхода корневого канала на поверхность корня. Рентгенологическая верхушка – самая удаленная точка корня, определяемая при помощи рентгенологического исследования.

В 40% случаев апикальное отверстие располагается на верхушке корня зуба, еще в 40% — на боковой поверхности корня, в 20% на вестибулярной или язычной поверхности. В этом случае физиологическое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологической верхушки (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгенограмме. А с возрастом оно отодвигается еще дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента. В противовес господствующему мнению, что поперечное сечение корневых каналов в апикальной части является круглым, на самом деле оказалось, что в области верхушки всего 32% корней моляров имели относительно круглое сечение. Среди исследований корней с поперечным срезом на расстоянии одного миллиметра от апикального отверстия доминировала овальная форма.