Межкортикальная остеотомия нижней челюсти ход операции

Главная /
Статьи /
Остеотомия как частный случай остеопластики

Остеотомия — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания. Такая операция проводится для лечения как врожденных, так и приобретенных патологиях, например, при неправильно сросшихся переломах.

Показания к остеотомии:

неправильно сросшиеся костные переломы;
анкилозированные суставы;
изменение, укорочение конечности;
рахитические искривления;
формирование ложного сустава;
остеомиелит;
остеоартроз, спондиоартроз;

В зависимости от цели хирурга и клинической картины пациента, могут проводиться следующие виды остеотомии:

клиновидная;
линейная (косая и поперечная);
шарнирная (может быть дугообразной, то есть сделанной в одной плоскости, либо углообразной, сферической — в нескольких плоскостях);
лестничная;
Z-образная;
деротационная.

По назначению выделяют:

Корригирующую остеотомию — для исправления деформации после осложнений, которые привели к неправильному сращению.
Шарнирную остеотомию — операция по удлинению конечностей..

Также методики остеопластики подразделяются на закрытые и открытые. Первая выполняется при минимальном доступе, через разрез 2-3 см. Открытый метод подразумевает широкий доступ — выполняется разрез 8-12 см с обнажением кости. В ряде случаев, когда есть риск повреждения нервов и крупных сосудов, отдается предпочтение открытой остеотомии, несмотря на малую инвазивность, закрытой.

Выбор метода зависит от типа патологии, объема и области для хирургического вмешательства — таз, челюсть, бедро и т. д. Чаще всего операция направлена на то, чтобы восстановить функцию опорно-двигательного аппарата, убрать деформации костной ткани.

Для уравнивания длин нижних конечностей выполняется остеотомия по принципу косого разрезания кости в обязательном сочетании с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Конструкция для остеосинтеза подбирается для каждого пациента индивидуально.

Какова роль остеотомии в стоматологической практике

Остеотомия – это вид операции, которую проводят на одной из челюстей пациента, а в некоторых случаях сразу на обеих. Как правило, остеотомию назначают тогда, когда имеются серьезные патологии прикуса, нарушения в развитии челюстей или же для того, чтобы устранить результаты неудачной операции при лечении небных расщелин.
На нижней челюсти операцию часто выполняют после получения травмы.

Типы остеотомии:

фрагментарная;
общая.

Все дефекты, о которых было сказано выше, в значительной степени уродуют внешний вид человека, а значит, превращаются в источник постоянных комплексов и способствуют развитию тяжелых болезней, например:

нарушение функции дыхания;
болезни челюстных суставов;
заболевания пищеварительной системы.

По этой причине своевременно сделанная корригирующая операция на челюсти может очень сильно улучшить качество жизни пациента.

Зачем нужна остеотомия

Аномалии прикуса имеют врожденный или приобретенный характер. Подобные нарушения лишь в редких случаях не вызывают никаких негативных последствий. У большинства пациентов неправильны прикус провоцирует:

снижение самооценки из-за непривлекательного внешнего вида;
развитие различных стоматологических проблем, вызванных постоянным травмированием слизистой оболочки (из-за неправильного прикуса зубы регулярно касаются задней стороны щек);
нарушение дыхательной функции;
проблемы с органами пищеварения, которые возникают вследствие недостаточного пережевывания продуктов питания;
заболевания челюстных суставов;
патологии гайморовых пазух и другое.

Наличие неправильного прикуса значительно осложняет жизнь человека. Остеотомия может предотвратить развитие приведенных выше последствий.

Показания и противопоказания к вмешательству

Данную операцию проводят в следующих случаях:

На фото лицо пациентки до и после остеотомии челюсти

нарушение смыкания зубных рядов, которое невозможно устранить при помощи ортодонтических методов и конструкций;
явная лицевая диспропорция, непереносимая с эстетической точки зрения.

Бывают случаи, когда проводить остеотомию нельзя. Такая операция никогда не назначается несовершеннолетним детям, так как у них формирование костной ткани все еще продолжается.

Другие причины отказа в осуществлении данного вмешательства:

отсутствие подготовки зубных рядов;
различные инфекционные болезни;
плохая свертываемость крови;
наличие диабета.

Нужно четко осознавать, что основное назначение корригирующей остеотомии – исправление положения челюсти и ликвидация костных деформаций.

Она не сможет изменить изначально неверное расположение зубов. По этой причине, перед тем, как назначить операцию, врач может порекомендовать выравнивание зубного ряда с помощью брекет-систем, удаление зубов, протезирование, коррекцию боковых тяжей и иные процедуры.

Что такое остеотомия коленного сустава?

Корригирующая остеотомия коленного сустава — операция, устраняющая врожденные и приобретенные костные деформации. Во время хирургического вмешательства врач иссекает заранее обозначенный участок костной ткани и соединяет свободные фрагменты костей имплантатами. В результате ось механической нагрузки переносится на здоровый участок сустава. Операция проводится под полной или спинальной анестезией. После лечения ортопед фиксирует нижнюю конечность пациента гипсовой повязкой на время восстановления. Проводится реабилитация.

Остеотомия с металлоконструкцией.

Описанный метод коррекции традиционно сравнивается с эндопротезированием коленного сустава. Остеотомия — менее травматичный способ лечения. Эта медицинская манипуляция отлично подходит молодым пациентам, страдающим от поздних стадий гонартроза. Выбор остеотомии в качестве способа восстановления подвижности нижней конечности позволяет отсрочить проведение эндопротезирования на длительный срок.

Остеотомия применяется на протяжении двух веков. После открытия методов заместительной артропластики это оперативное вмешательство отошло на второй план, однако такой способ лечения применяется до сих пор. В начале 21 века были разработаны современные способы закрепления костных участков, уменьшающие длительность реабилитации.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Подготовка к операции

Перед тем, как проводить операцию, необходимо подготовить зубные ряды. Это осуществляется путем использования брекет-систем или же протезированием или имплантацией.

Иногда также могут быть выполнены хирургические подготовительно-профилактические вмешательства:

удаление зубов;
обнажение коронки;
исправление боковых тяжей и уздечек и другие процедуры.

Что такое корригирующая остеотомия

Корригирующая остеотомия применяется с целью восстановления функции опорно-двигательного аппарата и устранения деформации больших суставов. В ходе операции иссекается часть кости, ей придается правильная форма, а обратная фиксация осуществляется специальным аппаратом для остеосинтеза, а также с помощью пластин, винтов. Для выравнивания верхних и нижних конечностей в некоторых случаях прибегают к укорочению одной из них. При этом проводится иссечение определенного костного фрагмента с последующим остеосинтезом.

После операции накладываются гипсовые повязки. Иногда они заменяются наколенниками с возможностью регуляции объема движений, что снижает риск развития контрактур в суставах.

Необходимость в корригирующей операции возникает в следующих случаях:

неправильное сращение надлодыжечных переломов (корригирующая остеотомия в области голени);
вальгизация и варусная деформация (показана методика scarf);
анкилоз тазобедренного сустава;
перенесенный полиомиелит (коррекция подмыщелковый области);
контрактура сустава;
гонартроз;
неправильное сращение надмыщелковых переломов.

Показаниями для корригирующей остеотомии стопы и 1-й плюсневой кости являются нарушение сращения костей после перелома и тяжелая форма артроза.

Проведение вмешательства

Особенности остеотомии в зависимости от оперируемой челюсти.

На нижней челюсти

Остеотомия нижней челюсти проводится внутриротовым доступом, что не даст сформироваться рубцам и шрамам на коже лица.

Слизистая оболочка и надкостница надрезаются в проекции крыловидно-челюстной складки, учитывается переход на внешнюю поверхность тела нижней челюсти. Границы разреза раздвигаются, что способствует созданию комфортного доступа к нижней челюсти.

Специальной пилой хирург распиливает компактные пластины в нижнечелюстной ветви, после чего ее фрагменты разделяются. Аналогичные действия производятся и со второй стороны.

После того, как двусторонняя остеотомия будет завершена, челюсть ставится в уже определенное положение.

Окончательный этап заключается в фиксации фрагментов челюсти в нынешней позиции специальными фиксаторами из титана и винтами.

На протяжении месяца после проведения вмешательства будет наблюдаться некоторая отечность мягких лицевых тканей. Кроме того, возможно уменьшение чувствительности в области проведение вмешательства, которое исчезнет само по прошествии срока до полугода.

В некоторых случаях для того, чтобы гарантировать удачный исход операции, специалист проводит шинирование, используя миниимпланты – челюсти надежно крепятся друг к другу, поэтому пациент не может открыть рот слишком широко. В это время он сможет есть только жидкую либо тертую пищу.

На верхней челюсти

Для проведения используется эндотрахеальный наркоз. Слизистая оболочка ротовой полости и надкостница разрезаются чуть выше складки верхнечелюстного перехода. Границы раны раздвигаются для лучшего доступа к челюсти.

На передней и боковой челюстных стенках с левой и правой стороны ставятся разметки границ распилов.

С использованием специальной пилки осуществляется остеотомия по разметке.

Распиленный фрагмент отделяется и ставится в уже определенное положение. Фрагмент фиксируется минипластинами из титана.

Возможные осложнения:

инфицирование раны;
смещение фрагментов костной ткани;
слишком медленное сращение кости;
парестезия – уменьшение чувствительности кожи в той области, где проводилась операция.

Оперативные вмешательства на теле нижней челюсти

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Цель оперативных вмешательств в этой области — устранение деформации, выражающейся в чрезмерном удлинении тела нижней челюсти, особенно в области горизонтального отдела. А. Э. Рауэр предложил двустороннюю остеотомию горизонтальной части тела нижней челюсти с резекцией костных сегментов на уровне 6—7-го зуба и сохранением сосудисто-нервного пучка (рис. 97, 98).

Под эндотрахеальным наркозом или проводниковым и инфильтрационным обезболиванием через разрез в подчелюстной области обнажают тело челюсти (справа и слева), удаляют в заранее намеченной области остеотомии нижние 6|6 или 7|7 зубы. Выше нижнего края нижней челюсти на 3—4 мм желобоватым долотом вскрывают нижнечелюстной канал, выделяют сосудисто-нервный пучок и для предохранения его от травмы приподнимают кверху на крючке. После этого в области удаленных зубов выпиливают куски кости так, чтобы концы костных отломков имели ступенчатую форму. После двусторонней остеотомии сближают концы костных отломков, устанавливают их по прикусу и фиксируют швом из проволоки или назубными шинами с межчелюстным вытяжением. Фиксация фрагментов при этом весьма надежна, так как ступенчатая форма распила позволяет тесно соединить отломки. К тому же задний отломок не может смещаться кверху вследствие того, что на нереднем отломке остается выступ.

А. Я. Катц предложил производить компатостеотомию нижней челюсти, которая применяется в тех случаях, когда предшествующее ортодонтическое лечение не дало желаемого эффекта. В области определенного отдела тела нижней челюсти с обеих сторон удаляют кортикальную пластинку со всех ее сторон, после чего применяют межчелюстное вытяжение (рис. 99).

В. А. Богацкий рекомендует производить ступенчатую остеотомию на уровне зачатков 8-х зубов с последующим их удалением и резекцией участка кости в этом отделе. Отломки фиксируют или с помощью шин и резиновых колец, или наложением проволочного шва, или пластмассой.

Оперативные вмешательства на ветви нижней челюсти. Суть всех операций в этой области — рассечение ветви на разных уровнях и сдвиг тела кзади. Остеотомия ветви производится горизонтальная, косая или ступенчатая.

В 1924 г. Костечко предложил производить горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей— «вслепую». Под местной анестезией, отступя от мочки уха вниз на 0,5—0,6 см, делают вкол иглой Керпера и продвигают ее по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, все время ощущая кость, в направлении к нижнему краю скуловой кости. Иглу выкалывают в области щеки под скуловой костью. При таком продвижении игла проходит выше нижнечелюстного отверстия и латеральнее сосудисто-нервного пучка. После обнажения из прокола кончика иглы в ее ушке укрепляют один конец пилы Джигли и протягивают иглу с пилой в обратном направлении. На пилу надевают ручки и перепиливают ветвь челюсти. Направление распила должно соответствовать плоскости прикуса. То же проделывают с другой стороны. Нижнюю челюсть сдвигают кзади, устанавливают в положении правильного прикуса и фиксируют к верхней челюсти с помощью проволочных шин и межчелюстной резиновой тяги на срок до 2 мес.

Операция в техническом отношении легко выполнима, но не всегда успешна, так как в послеоперационном периоде трудно предотвратить смещение малого костного фрагмента с суставным отростком вверх и внутрь под воздействием височной и латеральной крыловидной мышц. Вследствие этого костные фрагменты не срастаются, формируется ложный сустав, после операции нередко образуется открытый прикус. Иногда наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка и лицевого нерва. Указанные недостатки в последнее время заставили многих хирургов отказаться от ее применения.

Обезболивание при хирургическом вмешательстве

Более благоприятное течение и исход наблюдаются при горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти по Лимбергу или при косой скользящей остеотомии ветви челюсти.

Горизонтальная остеотомия ветви нижней челюсти. Под эндотрахеальным или проводниковым и местным обезболиванием из подчелюстного разреза остепаровывают жевательные мышцы (m. masseter et pterygoideus medialis) и обнажают ветвь нижней челюсти с наружной и внутренней стороны. Производят горизонтальную остеотомию выше нижнечелюстных отверстий. После смещения тела нижней челюсти и установления в положение правильного прикуса резецируют избыток заднего края ветви с целью устранения его давления на мягкие ткани и формирования угла нижней челюсти. Фиксацию отломков осуществляют внутриротовыми шинами с межчелюстной резиновой тягой.

Косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией из подчелюстного разреза надкостницу вместе с жевательной мышцей распатором отделяют от кости до нижнечелюстной вырезки. Жевательную мышцу и околоушную слюнную железу с окружающими их мягкими тканями максимально приподнимают кверху, чтобы обеспечить хороший обзор и доступ к наружной поверхности ветви. Острым углом долота намечают линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середины нижнечелюстной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше его. По намеченной линии фиссурным бором рассекают наружную и внутреннюю компактные пластинки. При этом нижнечелюстное отверстие вместе с входящим в него сосудисто-нервным пучком остается впереди линии остеотомии на переднем фрагменте. Задний отломок для лучшей подвижности внутренней поверхности освобождают от мышц и связок до основания суставного отростка, выводят его кнаружи и помещают на наружную поверхность переднего фрагмента. Аналогичную операцию производят на другой стороне.

После этого передний фрагмент челюсти перемещают назад до сопоставления зубов в правильном прикусе. В этом новом положении фрагмент фиксируют к верхней челюсти с помощью назубных шин и резиновых колец. Затем приступают к фиксации костных фрагментов. Для наложения проволочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие, а на заднем крае малого фрагмента делают насечку (вырезку). Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого шипа, сглаживают костными кусачками, жевательную мышцу сшивают с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края нижней челюсти. Рану послойно зашивают. Фиксация челюстей длится 5—6 нед.

Обвегезер в 1957 г. применил метод ступенчатой продольной остеотомии ветви нижней челюсти из интраорального доступа. Распил внутренней кортикальной пластинки производят на середине между полулунной вырезкой и нижнечелюстным отверстием. На наружной кортикальной пластинке линия распила проходит на 1 см выше нижнего края угла нижней челюсти. Кортикальные пластинки разъединяют, затем нижнюю челюсть смещают кзади, зубы сопоставляют в правильном прикусе и фиксируют назубными шинами и резиновой тягой. Отломки фиксируют проволочными швами (рис. 100).

Для увеличения контактной поверхности между отломками по методу автора нижний распил наружной кортикальной пластинки производят не горизонтально над углом челюсти, а вертикально между 7-м и 8-м зубом до основания нижней челюсти. Оперативное вмешательство может быть выполнено как наружным, так и внутриротовым доступом. Метод технически труден, но из-за большой площади соприкосновения консолидация отломков происходит быстрее. Способ более надежен в плане предупреждения рецидивов.

Вертикальная клиновидная остеотомия ветви нижней челюсти по Ван-Зилю в модификации Рудько. Операцию начинают так же, как косую остеотомию. Однако после распила кости малые фрагменты не выводят наружу, а сразу же производят второй распил кости и удаляют клиновидный участок ветви нижней челюсти. Ширину основания треугольного участка кости, иссекаемого из ветви, рассчитывают заранее на моделях. Фрагменты фиксируют швами кости. Рану мягких тканей ушивают послойно. Фиксацию нижней челюсти осуществляют проволочными шинами с межчелюстным эластическим вытяжением.

Открытый прикус — такой вид деформации челюстей, при котором во время смыкания зубов окклюзионный контакт отмечается только до первых моляров. Отсутствие смыкания в области передних зубов вызывает косметический и функциональный недостатки: рот открыт, язык виден между зубами, нижний отдел лица чрезмерно велик. Речь у таких больных шепелявая, эффективность жевания резко снижена. Открытый прикус возникает вследствие влияния всех тех причин, которые вызывают деформации челюстей (рахит, неправильно сросшиеся переломы челюстей и т. п.). Открытый прикус составляет 1,3% деформаций костей лицевого скелета.

Для устранения открытого прикуса в зависимости от характера деформации хирургические вмешательства производят чаще в области различных отделов нижней челюсти. Если необходима перестановка всего тела нижней челюсти, наиболее целесообразным способом является двусторонняя косая остеотомия ветви нижней челюсти по Лимбергу. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковым и инфильтрационным обезболиванием подчелюстным доступом обнажают ветвь нижней челюсти, отслаивают мышцы и надкостницу, намечают линию остеотомии от середины полулунной вырезки нижней челюсти по направлению к заднему краю ее ветви. Кость распиливают бором или перебивают долотом. После остеотомии челюсть перемещают в правильное положение и фиксируют в положении нормальной окклюзии проволочными назубными шинами с межчелюстным вытяжением. Отломки челюсти скрепляют проволочным швом.

Другая операция, предложенная А. А. Лимбергом при выраженных формах открытого прикуса и слабо выраженной прогении, заключается в двусторонней клиновидной резекции альвеолярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела челюсти. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией трапециевидным разрезом рассекают слизистую оболочку в области 5-го, 6-го и 7-го зубов. Удаляют 6-й зуб и на этом участке из альвеолярного отростка нижней челюсти выпиливают клиновидный, суживающийся книзу участок кости. Вершина конуса должна доходить до нижнечелюстного канала. Через наружный разрез производят вертикальную остеотомию тела нижней челюсти, сохраняя неповрежденным сосудисто-нервный пучок. Линия распила должна начинаться от вершины треугольника и доходить до края тела нижней челюсти. После мобилизации переднего отломка производят его перемещение в правильное положение и закрепляют с помощью предварительно наложенных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой. Рану со стороны полости рта ушивают швами из кетгута. Для профилактики рецидива рекомендуется в образующийся после смещения переднего фрагмента клиновидный изъян кости по нижнему краю нижней челюсти ввести в виде распорки аллотрансплантат (кость, хрящ). Рану мягких тканей ушивают послойно. Фиксация нижней челюсти продолжается 2 мес. Метод дает хорошие отдаленные результаты.

Остеотомия ветви со скелетным вытяжением нижней челюсти

А. Я. Катц предложил производить компактостеотомию (декортикацию) нижней челюсти в тех случаях, когда предшествующее ортодонтическое лечение не дало необходимого эффекта при лечении открытого прикуса. В основу способа положен принцип ослабления сопротивляемости костной ткани путем удаления кортикального слоя в тех местах, где предполагается произвести перегиб, и устранения имеющейся деформации путем перемещения переднего отдела с помощью эластической тяги. Операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием.

Со стороны преддверия полости рта и со стороны альвеолярного отростка в области 5-го и 6-го зубов проводят трапециевидные разрезы слизистой оболочки. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют 5-й или 6-й зуб. Затем бором или долотом в этой области удаляют кортикальный слой кости с наружной и внутренней стороны тела нижней челюсти на протяжении не менее 1 см и по всей вертикальной линии тела челюсти. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом или шелком. Такую же операцию производят на другой стороне. На заранее надетые проволочные шины с зацепными петлями накладывают эластическую тягу, которую усиливают наложением подбородочной пращи или повязки Урбанской. Эластическое вытяжение продолжается 2—2,5 мес.

М. В. Мухин предложил через небольшой разрез пересекать шт. digastricus, geniohyoideus, genioglossus для предупреждения рецидива открытого прикуса. В случаях, когда деформация отмечается в области переднего отдела, скос начинается от первого премоляра или клыка и тело нижней челюсти не нуждается в исправлении, показаны остеотомия и перемещение альвеолярного отростка без нарушения целостности основания нижней челюсти по Бабицкой.

Под двусторонней проводниковой и инфильтрационной анестезией производят разрез слизистой оболочки . Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют один из премоляров с обеих сторон и резецируют наружные и внутренние стенки лунок этих зубов. Намечают бором линию остеомии по горизонтальной линии на 10—15 мм ниже верхушек корней зубов и долотом отделяют альвеолярный отросток. При этом должна сохраняться связь с мягкими тканями с внутренней стороны. Мобилизованный участок альвеолярного отростка перемещают в правильное положение и закрепляют с помощью заранее наложенных проволочных шин. Во время операции необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки передних зубов. При массивном и вытянутом подбородке одномоментно или на следующем этапе производят коррекцию подбородка, удаляя избыток кости.

Макрогения — чрезмерное увеличение нижней челюсти или одной ее половины при нормальной величине другой. В отличие от истинной прогении при односторонней макрогении наблюдаются увеличение размеров ветви нижней челюсти, иногда особенно большое разрастание в области суставного отростка. При: этом отмечаются выдвижение челюсти вперед и резкое смещение подбородка в противоположную сторону. Контуры лица искажаются, прикус и функция жевания нарушаются. Этиология заболевания не ясна. Внезапное усиление роста в ряде случаев, проявляется в возрасте от 18 до 30 лет. В некоторых случаях наблюдаются явления гигантизма и других частей тела.

При диагностике макрогению, особенно в случаях гипертрофии суставного отростка, следует дифференцировать с деформацией суставной головки на почве каких-либо патологических процессов (деформирующий артрит и др.).

Лечение макрогении только хирургическое. При односторонней макрогении производят одностороннюю резекцию суставной мыщелковой головки с частью мыщелкового отростка с сохранением мениска и частью суставной капсулы. При необходимости одновременно резецируют край челюсти в области угла.

В. Ф. Рудько рекомендует не резецировать мыщелковый отросток, а производить клиновидную остеотомию ветви нижней челюсти на одной стороне. При этом устраняется деформация и сохраняется целость височно-нижнечелюстного сустава.

Микрогения — одностороннее или двустороннее недоразвитие-нижней челюсти, характеризующееся укорочением ветви или тела. Односторонняя микрогения развивается чаще всего как отдаленное последствие остеомиелита нижней челюсти в области угла и ветви в период роста, в результате чего наблюдаются задержка роста ветви челюсти, деформация и недоразвитие мыщелкового отростка. Иногда причиной микрогении является гнойный отит с переходом процесса на суставную головку, а также травма мыщелкового отростка или суставной головки во время родов или в детском возрасте. Этот вид аномалии челюсти иногда связывают с наследственностью. Микрогения нередко сочетается с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Клинически микрогения без анкилоза височно-нижнечелюстного сустава характеризуется асимметрией лица за счет смещения подбородка в сторону укорочения челюсти. При открывании рта подбородок еще больше смещается в сторону. Ткани на пораженной стороне выглядят более выпуклыми, на здоровой стороне— уплощенными. При двусторонней микрогении подбородок смещается назад, западает, вся нижняя часть лица уменьшена, вследствие чего развивается обезображивание лица, известное под названием «птичье лицо» или «кувшинное рыло». При резко выраженной микрогении прикус нарушается. Зубной ряд нормальной верхней челюсти компенсаторно перестраивается из-за деформации зубного ряда на стороне поражения нижней челюсти. Затруднен акт откусывания и разжевывания пищи.

Костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом

В тех случаях, когда укорочение челюсти незначительно, асимметрия лица мало выражена, верхние зубы хорошо контактируют с нижними, показанием к операции являются только косметические требования. В таких случаях производят операции, изменяющие наружные очертания лица, или так называемую контурную пластику. Для устранения асимметрии наружных покровов лица на уплощенной стороне под местной анестезией производят подсадку соответствующих размеров и формы аллогенных тканей.

В последние годы широкое распространение получил метод контурной пластики размельченным ауто- или аллохрящом, который вводят через иглу при помощи револьверного шприца в ткани без их рассечения и отслойки по методу Лимберг.

Для контурной пластики можно применять биологически инертные пластмассы.

При резкой степени деформации и недоразвитии нижней челюсти производят различные хирургические вмешательства в зависимости от размера ветви или тела челюсти. Радикальное лечение микрогении складывается из трех этапов: 1) хирургического исправления положения нижней челюсти путем остеотомии с последующим ортопедическим закреплением челюсти в новом положении; 2) ортодонтического исправления прикуса зубов и формы верхней челюсти; 3) операций исправления асимметрии лица (контурная пластика, пластика местными тканями). Лечение заканчивается зубным протезированием.

Удлинение тела челюсти или ветви можно осуществить путем пластической остеотомии или остеотомией с последующим замещением изъяна свободно пересаженной костью. В большинстве случаев при устранении тяжелых форм микрогении больные нуждаются в неоднократных оперативных вмешательствах, иногда с довольно значительными промежутками между ними. Для удлинения ветви или тела нижней челюсти разработаны операции ступенеобразной остеотомии.

Ступенеобразная остеотомия на ветви челюсти по Рудько. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией из подчелюстного разреза обнажают ветвь нижней челюсти на стороне укорочения. На границе верхней и в пределах средней ее трети производят ступенеобразную остеотомию. Нижнюю челюсть выдвигают вперед и устанавливают в правильное положение. Костные фрагменты в тесном соприкосновении между собой фиксируют проволочным швом. Рану послойно ушивают. Накладывают повязку и подбородочную пращу.

Ступенеобразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией через подчелюстной разрез на стороне поражения обнажают тело нижней челюсти. Дисковой пилой производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2—3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца (зуб предварительно удаляют) ниже подбородочного отверстия. Длина горизонтального распила зависит от размера необходимого удлинения. Затем рассекают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. С вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка делают трапециевидные разрезы слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и при помощи пилы Джигли рассекают внутреннюю кортикальную пластинку до переднего конца распила по нижнему краю челюсти и одновременно губчатое вещество в пределах высоты альвеолярного отростка (в области лунки удаленного зуба).

После этого при помощи плоского долота или распатора через щель распила кортикальной пластинки по краю нижней челюсти осторожными вращательными движениями разъединяют челюсть на два фрагмента, состоящих из губчатого вещества, внутренней и наружной кортикальных пластинок. При такой методике не повреждаются сосудисто-нервный пучок и зубы. После разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. Раны со стороны полости рта и подчелюстной области зашивают наглухо. Для предупреждения возможного смещения костных фрагментов нижней челюсти их фиксируют к верхней челюсти проволочными шинами с межчелюстным вытяжением в течение 10—14 дней. Эти операции показаны в том случае, если необходимое удлинение не превышает 1—2 см, и при достаточной толщине кости. При резком истончении тела нижней челюсти производят удлинение его путем вертикальной остеотомии с последующей костной пластикой образующегося изъяна после разведения фрагментов нижней челюсти.

В настоящее время применяется одномоментная свободная пластика нижней челюсти «облегченными саженцами» в виде наружной половины ребра, которые обладают хорошей пластичностью и способностью к приживлению. Операция свободной костной пластики при микрогении нижней челюсти состоит из трех основных этапов: 1) взятия и подготовки саженца; 2) вертикальной остеотомии нижней челюсти и разведения отломков на необходимое расстояние; 3) введения в рану трансплантата и закрепления его. Обязательным условием успешного исхода операции фрагментов является надежное закрепление фрагментов нижней челюсти. В настоящее время внедрен в практику метод закрепления отрезков нижней челюсти при одномоментной остеопластике по поводу микрогении стальной накостной рамкой на шурупах. С помощью накостных пластинок обеспечивается длительная устойчивая фиксация нижней челюсти, отпадает необходимость в дополнительной иммобилизации нижней челюсти, облегчаются послеоперационный уход за раной и полостью рта и кормление больных.

При остеопластическом удлинении нижней челюсти восстанавливаются нарушенные пропорции лица, однако остается нарушение прикуса вследствие вторичной деформации верхней челюсти и перемещения нижней челюсти. Через некоторое время это нарушение исправляют ортодонтическими методами, а в ряде случаев — с использованием компактостеотомии верхней или нижней челюсти.

Компактостеотомия верхней челюсти. Под местной анестезией производят разрез слизистой оболочки до кости в преддверии полости рта от бокового резца до последнего моляра, обнажают переднюю стенку верхней челюсти и альвеолярный отросток. Круглым бором в шахматном порядке с промежутками 2—3 мм просверливают углубления на всю толщу компактного слоя кости. Наибольшее число углублений наносят в участках, где компактный слой наиболее выражен: в области грушевидного отверстия, основания скулового отростка, над корнями и вдоль лунок зубов, подлежащих перемещению. После этого рану слизистой оболочки зашивают наглухо. Затем делают разрез слизистой оболочки на твердом небе, отступя 2—3 мм от шеек зубов, подлежащих перемещению. Отслаивают к средней линии слизисто-надкостничный лоскут и также производят множественные углубления на альвеолярном отростке в области указанных зубов. Затем отслоенный лоскут укладывают на место, подшивают 2—3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампоном и защитной пластинкой. Тампон и пластинку удаляют на 8-й день после операции.

Решетчатая компактостеотомия нижней челюсти. Через подчелюстной разрез, проведенный на 1—3 см ниже края челюсти на стороне укорочения, обнажают наружную и внутреннюю поверхность тела челюсти на участке от бокового резца до угла •челюсти. Круглым бором делают множественные углубления в Компактном слое кости на всю его толщину, а по краю челюсти— сквозные насечки. Рану наглухо зашивают, накладывают давящую повязку. К ортодонтическому лечению приступают через 12—16 дней, когда заметно увеличивается пластичность костной ткани.

Ведение послеоперационного периода в каждом случае зависит от метода операции. Каждая операция заканчивается наложением межчелюстного вытяжения при помощи резиновых колец на зацепные петли шин. Во избежание образования пролежней необходимо следить, чтобы зацепные крючки не оказывали давления на слизистую оболочку десен, щек и губ.

Больного укладывают в кровать с приподнятым головным концом, в полусидячем положении. Такое положение облегчает дыхание и предупреждает развитие асфиксии от западения языка. Назначают противовоспалительную терапию. На следующий день делают первую перевязку: удаляют резиновые выпускники, производят туалет раны. Швы снимают на 7-е сутки. Необходимо ежедневно осуществлять туалет полости рта, ирригацию 6— 8 раз в сутки, следить за правильным положением шин, резиноных колец и состоянием прикуса. Больные находятся на «зондовой» диете. После остеотомии в области ветви челюсти фиксация продолжается 1,5—2 мес. Через 4—5 нед после операции больному разрешают на время приема пищи снимать резиновые кольца с назубных шин, после еды производить ирригацию полости рта и вновь надевать кольца. Так следует делать до наступления прочной консолидации. После снятия швов (на 7— 8-й день) на подбородок и подчелюстную область накладывают легкую асептическую повязку и пращу Урбанской. Эту пращу рекомендуется носить в течение 1,5—2 мес после удаления межчелюстной фиксации. В конце этого периода пращу Урбанской больной может надевать только на ночь.

Ожидаемый эффект

По прошествии какого-то времени после проведения хирургического вмешательства, когда завершится период реабилитации, пациенты отмечают явный положительный результат.

Откусывать и жевать пищу становится проще, что влияет и на работу системы пищеварения.
Зубы меньше изнашиваются и разрушаются, что является очень частым явлением при наличии дефектов прикуса.
Улучшается внешность пациента – прикус приходит в норму, соотношение челюстей становится гармоничным, а улыбка – красивой. У человека повышается самооценка, он становится увереннее.
Снижается вероятность возникновения болезней височно-нижнечелюстного сустава, так как уменьшается объем нагрузок.
Если проблема нарушение стало следствием получения травмы, операция поспособствует возвращению прежнего внешнего вида.

Остеотомия является довольно популярной и востребованной процедурой именно благодаря своей действенности.

Реабилитация

Результаты лечения в долгосрочном периоде зависят от реабилитационных мероприятий. После хирургического вмешательства врач проводит контрольные обследования и подбирает методы восстановления подвижности коленного сустава. Цели реабилитации включают устранение боли, предупреждение послеоперационных осложнений и восстановление мышечного аппарата нижней конечности.

Методы реабилитации:

Физиотерапия: электростимуляция, криотерапия и тепловое воздействие. Физическая терапия облегчает боль и уменьшает отечность тканей в послеоперационном периоде.
Лечебный массаж. Мануальная терапия улучшает кровоток в тканях, облегчает боль и нормализует мышечный тонус.
Лечебная физкультура. Упражнения можно проводить в домашних условиях. Главной задачей является восстановление сгибательных и разгибательных движений в коленном суставе.
Ортопедическая реабилитация для предупреждения рецидива болезни. Пациенту рекомендуется носить наколенник или эластичный бинт для фиксации сустава. В первое время после операции необходимо использовать трость и носить обувь с ортопедическими стельками для снижения нагрузки на суставные поверхности.

Схема реабилитации составляется ортопедом и врачом ЛФК. Подбирается медикаментозная терапия. Полное восстановление двигательной активности происходит в течение года.

Реабилитационный период

Хотя остеотомия челюсти и является распространенной операцией, период реабилитации после нее достаточно сложен и продолжителен. Сразу же после завершения вмешательства пациенту назначаются антибиотики во избежание инфекционных болезней. Кроме этого, накладывается тугая повязка, которую можно снять только через день после окончания операции.

Врач устанавливает специальные фиксаторы для закрепления положения челюстей, после чего он обязательно должен следить как за их расположением, так и за прикусом в целом.

Пока фиксаторы не будут удалены, пациент не может пережевывать пищу, высмаркиваться и широко открывать рот. Приблизительно через две недели после операции будут сняты швы. Фиксирующий винт специалист удалит через три месяца. Дальнейший этап – ортодонтическая терапия.

Реабилитация после остеотомии

Рассмотрим период восстановления после операции на примере корригирующей остеотомии.

Пациент находится в стационаре под наблюдением врачей от 3-х до 7-ми дней. В это время проводится регулярная обработка операционной раны, даются обезболивающие препараты, антибиотик и средства против тромбоэмболии. Важно как можно раньше начать вставать, не залеживаться.

После выписки пациент должен на дому продолжить прием прописанных препаратов. На 10-14-й день снимают швы. Далее показана реабилитация — использование костылей до 6-12 недель, регулярное посещение врача для осмотров. Тяжелая физическая нагрузка будет разрешена только спустя 6-8 месяцев после операции. Иногда установленные металлоконструкции по прошествии 1-2 лет удаляются.

Показания к проведению

Проведение корригирующей остеотомии рекомендуется в следующих случаях:

врожденная деформация нижних и верхних конечностей у ребенка;
изменение положения сустава и нарушение структуры костной ткани вследствие перенесенных заболеваний (рахит, болезнь Паджета, остеопороз);
деформация при нарушениях роста (заболевание Блаунта);
посттравматическая деформация;
артроз коленного сустава;
нестабильность связочного аппарата колена.

Ход операции

Длительность операции напрямую зависит от ее сложности, состояния пациента и конкретной части тела, нуждающейся в лечении. Современные виды вмешательства позволяют проводить процедуру в максимально короткие сроки – порядка 1–2 часов, но могут быть и задержки до 3–4 часов.

Длительность операции напрямую зависит от ее сложности

Подготовка

Подготовительный этап включает в себя диагностику, консультацию терапевта, хирурга и других специалистов. Обязательная сдача анализов и прохождение ЭКГ, получение рентгенограммы или снимка МРТ поврежденной области. Обычно рекомендуется воздержаться от пищи примерно за 10–12 часов до процедуры. К тому же больным с избыточным весом целесообразно организовать диету за несколько недель до операции.

Обратите внимание! Если пациент страдает хроническими заболеваниями и принимает лекарства на постоянной основе, ему необходимо сразу сообщить об этом лечащему врачу. Возможно, на некоторое время придется приостановить прием этих препаратов.

Техника проведения

Вмешательство всегда проводится под наркозом и включает в себя такие этапы:

Подготовка пациента, местный или (чаще) общий наркоз.
Разрез мягких тканей и разведение их в стороны с помощью фиксирующих элементов.
Рассекание костей – искусственный перелом с помощью остеотома или долота.

Остеотом – специальный хирургический инструмент для рассечения кости

Удаление поврежденных отломков (при необходимости), замена их имплантом.
Исправление формы костного фрагмента.
Остеосинтез – скрепление частей с помощью фиксирующих элементов (шарнирная остеотомия).
Зашивание раны, наложение швов.

Как проводится остеотомия челюсти, подробно в видео:

Возможные последствия и осложнения

Как правило, грамотно проведенное хирургическое вмешательство не влечет за собой каких-либо серьезных осложнений. Однако в ряде случаев (до 10%) могут наблюдаться такие нежелательные последствия, как:

кровотечения в ране;
гнойное поражение кожи;
проникновение инфекции;
смещение отломков;
замедленное восстановление костной ткани;
гематомы.

Пациенту очень важно внимательно следить за самочувствием и тщательно следовать рекомендациям врача. При возникновении болей, появлении сильной отечности и других симптомов об этом незамедлительно сообщают хирургу.

Особенности восстановительного периода

Период восстановления во многом зависит не только от состояния, возраста пациента, но и от вида вмешательства. Например, после остеотомии бедренной кости человек может восстанавливаться в течение 2–3 месяцев и более. При этом полное сращение костных фрагментов после повреждения происходит не ранее, чем через 4 месяца (при благоприятном течении операции и нормальном самочувствии пациента – не более 6 месяцев).

Ношение суставного ортеза

Для успешного выздоровления необходимо следовать советам врачей, например:

дозированная нагрузка на поврежденную часть;
специальная диета;
лечебно-физкультурные упражнения;
сеансы массажа;
физиотерапевтические процедуры для ускоренного восстановления костных тканей;
прием лекарств для обезболивания и восстановления;
ношение суставных ортезов;
применение технических средств реабилитации.

Виды операции

Используются следующие типы остеотомии:

Z-образная или скарф (при вальгусной деформации);
клиновидная (коррекция оси фаланги пальца);
угловая (иссечение тканей под углом для возвращения правильного положения);
линейная (выравнивание при помощи трансплантата).

Остеотомия пяточной кости при плоскостопии
В зависимости от доступа различают следующие два вида операции:

Вариант с применением закрытого доступа. Позволяет корригировать патологию через разрез на коже размером в 2 см. Специалист работает «вслепую», поэтому этот вариант лечения требует повышенной осторожности и часто приводит к осложнениям.
Вариант с открытым доступом. Этот вид применяется чаще. Операция проводится через разрез на коже до 12 см, который позволяет полностью открыть необходимый участок кости.

Довольно часто коррекции подвергаются кости стопы — фаланга большого правого или левого пальца ноги и пятка. На эту область приходится большая нагрузка при восстановлении после перелома костей нижних конечностей, что чревато неправильным сращением. Хирургическое лечение также назначается при плосковальгусных деформациях с выраженной вальгизацией, косолапости, плоскостопии с осложнениями.

Операция на суставах колена проводится при развитии деформирующего артроза выраженной степени. Тяжелые последствия этого заболевания приводят к нетрудоспособности и резкому снижению качества жизни. Для исправления нарушения показана установка импланта, на это лечение остается недоступным для многих пациентов ввиду высокой стоимости. Альтернативным вариантом становится остеотомия большеберцовой кости по Илизарову.

Операция в тазобедренной области заключается в изменении конфигурации тазобедренного сустава. При этом хирурги стремятся добиться соответствия поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Лечение ТБС по методике Хиари проводится при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка (остеотомия с деротационной варизацией) и коксартрозе взрослых.