Пломбирование корневого канала цинкоксидэвгеноловой пастой

Требования к материалам

Пломбировка каналов преследует несколько целей:

• предотвращение проникновения внутрь инфекции;
• ликвидация воспаления в тканях;
• исключение попадания тканевой жидкости.

Материалы для пломбирования корневых каналов зубов должны соответствовать ряду требований:

• не вызывать раздражения, аллергических реакций;
• обладать бактерицидными свойствами;
• сохранять после затвердевания форму и объем;
• стимулировать восстановление костной ткани;
• обладать адгезивной способностью;
• не менять цвет зубов;
• отличаться рентгеноконтрастностью;
• не иметь канцерогенных, мутагенных свойств.

  Эндодонтическое лечение предполагает пломбировку корневых каналов.

Применяемые материалы делятся на несколько групп:

1. По физическим свойствам: пластичные (пасты), твердые (штифты).
2. По выполняемым функциям: для герметизации (силеры), для заполнения (филеры).
3. По продолжительности установки – для постоянного или временного пломбирования.

Цементы

Стоматологические цементы — это материал для пломб, состоящий из порошка и жидкости.

При смешивании компонентов образуется однородная, пластичная масса, которая после отверждения приобретает очень прочную структуру. У каждого типа этот показатель застывания индивидуален.

Некоторые композитные составы, например Цитрикс начинают затвердевать уже через две минуты после замешивания, поэтому требуют от стоматолога определённых навыков работы.

Существует несколько групп цементов, которые отличают по своему составу и, соответственно, по назначению.

Фосфат-цементы

Цементы на основе фосфата имеют массу достоинств, таких как:

• нетоксичность;
• оптимальный коэффициент теплового расширения;
• высокие изолирующие свойства.

Однако и несколько характерных недостатков – растворимость, усадка, невысокая химическая и механическая устойчивость – заставляют обогащать их дополнительными компонентами противомикробного действия.

Полимерные цементы

Оптимальными для стоматологии свойствами обладают полимерные цементы. Они содержат полиакриловую кислоту, которая обеспечивает химическую адгезию (сцепление) пломбы к тканям зуба.

По своим характеристикам они сходны с цинк-фосфатными цементами, но отличаются лучшей биосовместимостью, практически не подвержены растворению. Такие цементы незаменимы при реставрации временных зубов, так как не требуют установки прокладки.

Стеклоиономерный материалы для пломбирования

Стеклоиономерные цементы представляют целый класс пломбировочного материала, который постепенно вытесняет цинк-фосфатные и цинк-силикатные системы.

Он имеют собственную классификацию:

• для постоянного пломбирования (эстетические, сверхпрочные);
• для прокладок, герметизации (быстротвердеющие);
• для пломбирования корневых каналов;
• для фиксации (используются при протезировании).

Этот материал обладает отличной биосовместимостью и химической адгезией с тканями зуба. В процессе затвердевания происходит реакция выделения фтора, который вызывает минерализацию тканей, способствует образованию антибактериальной среды.

Основные представители:

• Линейка цементов Фуджи – для постоянного, реставрационного пломбирования;
• Филтек – материал светового отверждения для эстетической реставрации и восстановления жевательных моляров;
• Кор Макс – для восстановления коронковой части зуба;
• Эстелайт – рентгеноконтрастный композит для восстановления передних и боковых зубов;
• Тайм Лайн – используется для изолирующих подкладок под пломбу.

Пластичные пасты

Пластичные материалы бывают нетвердеющими либо твердеющими.

Нетвердеющие средства

Такой материал для пломбирования корневых каналов обладает лечебным действием. Предполагается, что при достижении нужного результата он будет удален. Средство вводится, закрывается стерильным ватным шариком и временной пломбой.

Виды составов:

• На основе антибиотиков (2-3 вида), применяются для лечения периодонтита. Еще один компонент – кортикостероид, устраняющий воспалительные явления. Срок действия – 3-7 дней, пример – «Септомиксин».
• Содержащие метронидазол («Гриназоль») – противомикробные средства для устранения анаэробной флоры. Используются при периодонтите и пульпите, требуют ежедневного обновления.
• С антисептиками («Темпофор»), применяются при пломбировании каналов временных зубов, а также у взрослых для лечения пульпитов.
• С гидроксидом кальция («Энокаль»), обладающие остеопластическим, бактерицидным действием. Назначаются при наличии деструкции кости. Заменяются через каждые шесть недель до достижения результата.

  Материалы для пломбирования каналов бывают твердеющие и нетвердеющие.

Пасты, в состав которых входит гидроксид кальция, используются также для обработки каналов благодаря их стерилизующему эффекту. По данным исследований, метод позволяет добиться стерильности на уровне 97 % (например, при обработке физиологическим раствором она достигает 20 %). Рекомендуется заполнять каналы такими пастами после их инструментальной обработки, а через 3 дня ставить постоянную пломбу.

Твердеющие пасты

Материалы, использующиеся для установки постоянных пломб, отвердевают. К ним относятся:

1. Цинкофосфатные цементы, применяющиеся для установки пломб в зубах, имеющих один корень с широким каналом. Не меняют цвет зуба, не рассасываются, но твердеют очень быстро, поэтому используются ограниченно.
2. Составы с цинком и эвгенолом способны оказывать противовоспалительное действие, отличаются оптимальным временем отвердевания, но могут вызывать аллергию и рассасываться.
3. Пасты на основе триокиси кальция оказывают остеотропное действие, но оно длится до момента отвердевания.
4. Средства с эпоксидными смолами отличаются термостойкостью, способностью сохранять стабильность. Отрицательные свойства – подверженность усадке, нарушение герметизации при недостаточном высушивании пространства внутри корня.
5. Резоцин-формалиновые материалы обладают антисептическим действием, но способны окрашивать коронку и раздражать периодонт.
6. Стеклоиономерные цементы. Для этих паст характерны хорошая адгезивность, биологическая совместимость, высокая стабильность. Они трудно выводятся при необходимости, поэтому используются вместе со штифтами.

Выбор пломбировочного материала зависит от многих факторов.

Одна из перспективных разработок, находящаяся на стадии внедрения, — средство, состоящее из двух соединений кальция. Для него характерна хорошая биологическая совместимость, плотное прилегание к стенкам, низкая растворимость.

Штифты

Штифты, называемые первично твердыми материалами, используются вместе с силерами – средствами, заполняющими пространство до стенок и обеспечивающими герметичность. Самые популярные виды – гуттаперчевые изделия. Этот материал хорошо заполняет каналы, быстро удаляется при необходимости, отличается устойчивостью, не раздражает ткани, рентгеноконтрастен.

Сложности могут возникнуть из-за его мягкости, поэтому устанавливать такие штифты должен только квалифицированный зубной врач. Применяются и другие разновидности штифтов:

• Металлические, чаще всего титановые или серебряные. Используются нечасто в связи с существенными недостатками: они прочнее дентина, поэтому деформация под действием жевательной нагрузки происходит с разной скоростью, что приводит к появлению трещин на коронке.
• Стекловолоконные – новые конструкции, использующиеся при сильном разрушении зуба. Они не вызывают аллергию, однородны с тканями и эстетичны, поэтому применяются для восстановления передних резцов.

  Штифты используются вместе с силерами.

Временные пломбировочные материалы для корневых каналов

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.

Этот достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и «медикаментозных» периодонтитов.

Классификация:

.Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов

.Пасты на основе метронидазола

.Пасты на основе антисептиков длительного действия

.Пасты на основе гидроокиси кальция [1]

Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты — кортикостероид, чаще — дексаметазон — применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент — рентгеноконтрастный наполнитель — позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия. Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, избежав образования антибиотикорезистентных штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгеноконтрастный наполнитель позволяет в случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала. Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой. При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина форте». При положительной динамике патологическою процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом, например, «Эндометазоном». [12]

Пасты на основе метранидазола

Мегронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.

Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.

Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

Препарат «Гриназоль» («Grinazole») представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.

Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками. [13]

Пасты на основе антисептиков длительного действия

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

Паста «Темпофор» («Tempophore») состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.

«Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» пломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.

Пасты на основе гидроксида кальция

Большие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН — около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст па основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутри канального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

Непроходимые каналы

Перечисленные средства могут быть использованы не всегда. Если обнаруживается, что каналы непроходимы, применяются иные методики. Такая ситуация возникает вследствие возрастной облитерации или из-за кривизны, воспалительных процессов, а также по другим причинам. Практикуются следующие методики лечения:

1. Удаление коронковой части нерва и мумификация корневой. Для мумификации применяется смесь резоцина с формалином.
2. Аналогичная процедура, но с этапом серебрения, после которого зубы окрашиваются в серый цвет.
3. Депоферез. Под действием электрического тока в участки каналов, недоступные для механической обработки, поступает гидроокись меди-кальция. Ионы вещества накапливаются, превращаются в осадок, который закупоривает канальцы.

Особенности выбора

Делая выбор пасты или штифта, стоматолог ориентируется на несколько критериев:

1. Является зуб молочным или постоянным, в каком состоянии находятся его корни. В период смены временных единиц их корни рассасываются, поэтому материал должен обладать такой же способностью.
2. Форма каналов и их проходимость. Металлические, стекловолоконные штифты используются, если каналы широкие, прямые и отсутствует риск повреждения корня. В искривленных каналах не рекомендуется устанавливать такие модели, отдавая предпочтение гуттаперчевым изделиям.
3. Степень сохранности коронки. При сильном разрушении используются металлические или стекловолоконные штифты.
4. Финансовые возможности. Самое бюджетное решение – заполнение канала цементной пастой, но оно не всегда приемлемо с точки зрения качества и долговечности лечения.

Эндодонтическое лечение – одно из важнейших направлений в стоматологии, поскольку его главная задача – устранение заболеваний основы зуба, корней. При неправильном выборе материала неизбежны осложнения – развитие аллергических реакций, воспалительных процессов, в том числе в костной ткани.

Источники:

1. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. Москва, 2003.
2. Лукиных А.М. Пульпит. Учебное пособие. Нижний Новгород, 2005.
3. Пропедевтическая стоматология, учебник. Под ред. Э.А. Базикян. Москва, 2008.