Туберальная анестезия в стоматологии – техника проведения по Вайсблату

Особенности процедуры

Сложные анатомические характеристики зоны введения медикаментов увеличивают риск развития осложнений и уменьшают эффективность анестезии. Рассмотрим некоторые моменты.

В височно-крыловидном пространстве над верхней челюстью располагается венозное сплетение. Оно занимает область от нижнеглазничной щели до нижней челюсти. Случайный прокол венозной стенки вызывает образование обширной гематомы, предотвратить которую достаточно сложно.

Введение иглы на недостаточный уровень приводит к тому, что впрыскивание раствора осуществляется в подкожную жировую клетчатку. В таком случае туберальная анестезия вообще не будет эффективна. Превышение глубины введения иглы приводит к следующим последствиям:

1. Введение анестетика в зону расположения зрительного нерва вызывает временную слепоту.
2. Впрыскивание препарата в клетчатку орбиты вызывает временное косоглазие.
3. Попадание раствора в крыловидную мышцу вызывает сильный болевой синдром после того, как действие анестетика закончится.

Нельзя допускать скольжения кончика по бугру во время процедуры, поскольку возможно перфорирование нервов и мелких сосудов.

Зона обезболивания

Туберальная анестезия в стоматологии позволяет обезболить следующие зоны:

• область верхних коренных зубов;
• надкостницу и покрывающую ее слизистую оболочку альвеолярного отростка;
• слизистую и кость верхнечелюстного синуса по задненаружной стенке.

Граничная область обезболивания, проходящая сзади, является постоянной. Спереди она может достигать середины первого малого коренного зуба и, соответственно, слизистой, располагающейся в этой области по десне.

Внутриротовая туберальная анестезия по Егорову

Ход проведения процедуры:

1. Рот пациента находится в полуоткрытом состоянии. Щека придерживается шпателем.
2. Направив срез иглы в сторону костной ткани, врач делает прокол на уровне второго моляра до кости.
3. Игла должна располагаться под углом в 45о к альвеолярному отростку.
4. Игла продвигается вверх, назад и к середине, при этом необходимо контролировать постоянное соприкосновение ее с костью. По ходу выпускается небольшое количество анестетика.
5. Вводится игла на 2-2,5 см. Оттягивается поршень назад для проверки отсутствия прокола сосуда.
6. Если кровь отсутствует, вводится до 2 мл раствора. Шприц убирается.
7. Пациент прижимает место анестезии, чтоб избежать появления гематомы.
8. Полное действие препарата проявляется на протяжении 10 минут.

Если использовать анестетик короткого действия, процедура будет эффективна на протяжении 45 минут, если длительный — до 2,5 часов. Внутриротовая туберальная анестезия проводится для амбулаторных операций и при одновременном вмешательстве на нескольких молярах.

Методы обезболивания на нижней челюсти

1. Подскуловой способ анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва
(по Вайсблату).

Целесообразность этого способа обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения.

При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка.

Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пластинка крыловидного отростка.

Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до наружного угла глаза.

Техника инъекции.
После обработки кожи лица пациента спиртом стерильной линейкой под скуловой дугой измеряют расстояние от козелка ушной раковины до наружного края глаза и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10-граммовый шприц.

В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор анестетика, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружком, ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее вглубь на длину, отмеченную резиновым кружком, достигают входя в крылонёбную ямку, где выпускают 3-120 мл анестетика.

Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней и нижней челюсти.

2. Анестезия третьей ветви тройничного нерва по В.М. Уварову.

В. М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха, продвинув иглу в глубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком, и, погрузив ее вглубь на 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл анестетика.

3. Анестезия нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти

(мандибулярная анестезия).

Этот метод называется мандибулярный, хотя нижнечелюстной, нерв не блокирует. У отверстия нижней челюсти блокируют его ветви — нижний альвеолярный и язычный нервы. Для правильного проведения анестезии необходимо знать анатомию нижней челюсти, в особенности ее ветви.

Нижний альвеолярный нерв входит в костный канал через отверстие нижней челюсти. Оно расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на расстоянии 15 мм от переднего края, 13 мм от заднего, 22 мм от вырезки нижней челюсти и 27 мм от основания ее.
У взрослого человека отверстие нижней челюсти находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров. У стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри оно прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик следует вводить на 0,75-1 см выше того отверстия, перед вхождением нерва в канал.

Внутриротовые методы

• Анестезия при помощи пальпации костных ориентиров.
  Ориентиром для вкола иглы является височный гребешок, который в виде костного валика спускается от венечного отростка к язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. В нижнем отделе он разделяется на две ножки, которые образуют треугольник. Пальцем пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне задней поверхности коронки третьего моляра. Определяют височный гребешок, переместив палец несколько кнутри, проекцию его переносят на слизистую. Затем палец фиксируют в позадимолярной ямке.

  Вкол иглы делают кнутри от проекции височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего моляра, располагая шприц на уровне премоляров противоположной стороны. Продвинув иглу кнаружи и кзади до кости на 0,5-0,75 см, вводят 0,5-3 мл анестетика, выключают язычный нерв, продвинув иглу еще на 2 см, доходят до места вхождения нижнего альвеолярного нерва в канал. Здесь вводят 2-3 мл анестетика. Не меняя исходного положения шприца, не всегда удается продвинуть иглу к отверстию нижней челюсти. Это удается, если перенести шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади на 2 см параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

• Аподактильный метод.
  Ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка, которая располагается кнутри от височного гребешка.

  Рот пациента широко открыт. Шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. Вкол производят в наружный край крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Если складка широкая, то вкол иглы делают в середину, если узкая, то в медиальный ее край. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости (на глубину 1,3-2 см). Вводят 2-3 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный нерв и язычный. Иногда игла, погруженная в мягкие ткани на 2 см, не касается кости. В этом случае шприц нужно отвести еще более в противоположную сторону, расположив его на уровне второго моляра.

Внеротовые методы

• Из поднижнечелюстной области.
  Производят вкол иглы у основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5 см по внутренней поверхности ветви нижней челюсти строго параллельно ее заднему краю. Следует обязательно сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед введением анестетика присоединять его. Вводят 2 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, блокируют язычный.

  Рис. Внеротовой метод обезболивания нижнего альвеолярного нерва

• Подскуловой способ по Берше—Дубову.
  Располагают иглу перпендикулярно коже боковой поверхности лица. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка уха. Иглу продвигают на 3-3,5 см внутрь, предпосылая анестетик. Вводят 3-5 мл анестетика.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии
.

Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично — нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии.

Обезболивание наступает через 7-15 мин. Продолжительность зависит от выбранного анестетика.

4. Торусальная анестезия по Вайсбрему
.

Раствор анестетика вводят в область нижнечелюстного валика, где располагается нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные клетчаткой.

Рот пациента должен быть максимально открыт. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки щеки. Иглу вводят строго перпендикулярно тканям щеки, направляя шприц с противоположной стороны, ее продвигают до кости на глубину 0,25-2 см.

Вводят 1,5-2 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и щечный нервы, затем, выведя иглу в обратном направлении, вводят 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также слизистая оболочка щеки и кожа, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра.
5. Анестезия у подбородочного отверстия (ментальная).

Подбородочное отверстие находится на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра или межальвеолярной перегородки между первым и вторым премолярами. Подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу.

Внеротовой метод.

Если анестезию проводят на правой половине нижней челюсти, то врачу следует встать справа и сзади от пациента. Вкол иглы делают на 0,5 см выше и кзади от этой точки, придав игле направление с учетом хода канала, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Осторожно иглой отыскивают вход в канал и вводят иглу на глубину 3-5 мм. Вводят 1-2 мл анестетика, обезболивание наступает через 5 мин.

Внутриротовой метод.
Зубы пациента должны быть сомкнуты. Отводят щеку, вкол делают на уровне середины коронки первого моляра, отступая несколько миллиметров кнаружи от нижнего свода преддверия рта. Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Остальные моменты анестезии такие же, как при внеротовом способе.

Зона обезболивания:

мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляры, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка вестибулярной стороны. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра.

6. Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры.

Эта анестезия обезболивает двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая иглу через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 10 мин.

М.Д. Дубов модифицировал способ Берше.

При продвижении иглы вглубь на 3-3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и выключает нижнелуночковый и язычный нервы, которые располагаются рядом с этой мышцей.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии» А.В. Вязьмитина

Опубликовал Константин Моканов

Внеротовой метод проведения

Независимо от того, с какой стороны необходима туберальная анестезия, техника проведения требует отклонения головы пациента в обратную сторону. Перед самим обезболиванием врач определяет глубину, на которую необходимо будет ввести иглу. Это расстояние между нижним наружным углом глазницы и передним нижним углом скуловой кости.

Стоматолог располагается справа от пациента. Игла вводится в зоне передненижнего угла скуловой кости. Она должна иметь угол 45о по отношению к срединной сагитальной плоскости и прямой угол к траго-орбитальной линии. После введения иглы на нужную глубину впрыскивается анестетик. Обезболивание развивается на протяжении 5 минут.

Техника проведения проводниковой анестезии в стоматологии

Принцип технологии заключается в том, что лекарство вводится в участок, где находится тот нерв, который в результате и заблокирует болевые симптомы во всей нужной области. Попадание лекарства в нужную зону происходит с помощью прокола. Как мы упоминали, очень важно правильно рассчитать расстояние, на которое вводится игла. Для этого врачи используют либо ультразвук, технология которого в наши дни, в принципе, известна всем, либо нейростимулятор, с помощью которого определяется расстояние от нерва до иглы.

Сам прокол – процедура безболезненная, пациент почувствует лишь незначительный дискомфорт. При введении лекарства возможен эффект «распирания тканей», который очень быстро пройдет. Действие анестетика наступает достаточно быстро, почти сразу после укола у человека, который в этот момент находится в кресле стоматолога, начнет неметь нижняя губа. Это верный признак того, что лекарство подействовало и можно приступать к назначенной операции.

Для того чтобы определить, не попала ли игла в кровеносный сосуд (это может спровоцировать появление гематом), врач слегка тянет поршень шприца в обратную сторону и смотрит, не появилась ли кровь. Если подобное произошло, игла смещается, проба производится еще раз, и, при положительном результате, вводится лекарство.

Как специалист выполняет проводниковую анестезию в стоматологии, вы можете увидеть в этом видео на русском языке.

Препараты

Туберальная анестезия проводится с помощью местных анестетиков:

1. Лидокаин — является первым производным амидов, на основе которого были синтезированы «Бупивакаин», «Артикаин», «Мезокаин» и другие средства. Применяется в виде 1-2%-ного раствора. Лидокаин относится к препаратам низкой ценовой категории. Противопоказан больным с органическими поражениями печени.
2. Тримекаин является производным амидов. По своей эффективности, быстроте и продолжительности действия превосходит новокаин в несколько раз. Выпускается в виде растворов различной концентрации. В качестве побочного действия введения средства может возникать бледность кожи, тошнота, головная боль.
3. Препарат «Ультракаин», цена которого в 1.5-2 раза выше, чем у других представителей местных анестетиков (50 рублей за ампулу), имеет большее преимущество в использовании. Высокая диффузионная способность и хорошая продолжительность действия позволяют использовать его не только в хирургической, но и в ортопедической стоматологии. Сколько стоит «Ультракаин»? Цена препарата (за анестезию именно этим средством в стоматологических клиниках России придется заплатить от 250 до 300 рублей) объясняется его иностранным происхождением. Аналоги — «Артикаин», «Альфакаин», «Убистезин».

Все средства используются в сочетании с вазоконстриктором (адреналином). При выборе препарата специалист определяет индивидуальную переносимость и максимальную дозу, учитывает возраст пациента, а также наличие беременности и сопутствующих патологий.

Осложнения процедуры

Туберальная анестезия, отзывы о которой неоднозначны (пациенты отмечают отличный обезболивающий эффект, но при этом некоторые жалуются на то, что онемение долго не проходит, вплоть до 5 часов, плюс уже упомянутые выше побочные эффекты не по нраву многим), должна проводиться высококвалифицированным специалистом, способным учесть все необходимые нюансы мероприятия. Некоторые из возможных осложнений уже рассмотрены. Следует уделить время вопросу их профилактики.

Ранение сосудов и образование гематом в области обезболивания можно предотвратить. С этой целью во время анестезии нельзя терять контакт иглы с костной тканью и вводить ее не более чем на 2,5 см. После выведения иглы инфильтрат, образованный введенным анестетиком, массируется по направлению вверх за верхнечелюстной бугор. Туберальная анестезия позволена только при отсутствии воспалительных процессов в месте введения препарата.

Опасным для пациента становится попадание раствора в кровеносное русло. Его токсичность увеличивается в 10 раз, а действие вазоконстриктора — в 40. У больного может возникнуть шок, коллапс, обморок. Чтоб предупредить подобное осложнение, перед впрыскиванием анестетика поршень шприца оттягивают назад. Это позволяет убедиться, что игла не попала в сосуд. Если в шприце появилась кровь, нужно сменить направление иглы и только потом вводить препарат.

Нарушение правил асептики во время процедуры может привести к инфицированию. Вводя иглу в рот, нужно следить, чтоб она не коснулась зуба. Попадание зубного налета приведет к развитию флегмоны.

Проводниковая анестезия в стоматологии: показания и противопоказания

Показания

• Удаление «сложных» зубов, например, жевательных
• Удаление сразу нескольких зубов
• Удаление разного рода образований во рту
• Вскрытие гнойных абсцессов
• Челюстно-лицевые операции

Противопоказания

• В первую очередь, это, конечно, аллергия на вводимое лекарство
• Те хирургические вмешательства, при которых более эффективным будет другой вид анестезии
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Сахарный диабет
• Отсутствие контакта с пациентом: глухонемота и психические заболевания
• Беременность
• Из-за своей специфики данный вид анестезии не применяется в том случае, если по той или иной причине у пациента произошли топографические изменения в области челюсти