Физиологическая резорбция в периодонте молочных и постоянных зубов.

Резорбция корней зубов является одним из самых загадочных стоматологических явлений. Возникает она у людей независимо от пола, возраста и состояния полости рта. Это стоматологическое осложнение, которое может стать причиной потери зубов пациентом. Встречается в стоматологической хирургии довольно часто.

Виды патологии

Выделяются следующие виды резорбции корней зубов: физиологическую у корней временных зубов и резорбцию патологическую.

В зависимости от того, где возникает резорбция, она делится на внутреннюю и наружную.

По причине появления наружная классифицируется условно на заместительную, поверхностную и воспалительную.

К видам резорбции наружной добавляется также цервикальная.

Возможно осложнение внутренней резорбции перфорацией.

Сопутствующими факторами появления патологии являются травма (хроническая или острая) – постоянное механическое воздействие, воспаления периодонтального и пульпарного комплекса, опухоли, кисты, неизвестная этиология.

Начало физиологической корневой резорбции молочных зубов отмечается во время смены временных зубов постоянными. Основывается она на избирательной активности остеокластов с помощью рецептора активатора ядерного фактора каппа-B. Однако в исследованиях дается расплывчатое объяснение процесса резорбции пульпы.

Установлено, что патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется неравномерно, равномерно, а также в области фуркации.

При равномерной резорбции в одно время рассасываются все зубные корни, зона фуркации затрагивается слабо.

Неравномерная протекает на корне, находящемся ближе всего к фолликулу зуба постоянного. Часто при этом болит корень зуба.

Третий тип резорбции берет начало в зоне фуркации, а затем переходит и на корни зубов временных. После костного рассасывания роль остеокластов переходит клеткам одонтобласты и пульпы.

Внутренняя корневая резорбция – бессимптомное явление, которое почти всегда определяется случайно.

Частая причина – травма и воспаление пульпы. Повреждение дентинных канальцев и предентина воспалительными медиаторами (интерлейкины 1В) осуществляют стимуляцию RANKL-системы, которая активирует избирательно остеокласты в пульпарных и/или периодонтальных тканях.

Так как нормальная пульпа из-за внутренней резорбции трансформируется в гранулематозную ткань, то она просвечивается через зубную ткань. Возникает «розовое пятно». Последующий некроз пульпы меняет розовый цвет на серый.

Если резорбция прогрессирует, пациент жалуется на боли, периодонтальные повреждения приводят к нарастающей зубной подвижности.

Классификация резорбции корня зуба

В зависимости от причин, которые привели к развитию заболевания, выделяют следующие виды этого патологического состояния:

В зависимости от локализации патологических процессов, выделяют наружную и внутреннюю резорбцию корня зуба.

В зависимости от особенностей протекания заболевания выделяют три подвида наружной резорбции:

• Поверхностная — является физиологическим процессом, развитие которого происходит как реакция на ортодонтическое лечение или травму. Развитие патологических процессов редко выходит за пределы цемента, поэтому дефекты имеют небольшие размеры и заметить их сложно. Заболевание не приводит к нарушениям функциональности поражённого зуба. После того, как пусковой механизм его развития устранён, начинается формирование новых структур, что исключает необходимость лечения резорбции корня;
• Воспалительная — характеризуется очень быстрым развитием, поскольку возникает вследствие проникновения в каналы зуба патогенных бактерий или отмирания нерва зуба. При отсутствии адекватного лечения патологическое состояние вызывает обширное разрушение тканей зубного корня, что в результате приводит к нарушениям его функции и утрате эмалево-цементного соединения.
• Заместительная — развивается вследствие травм (особенно — при вывихе зуба) или может быть осложнение воспалительной резорбции, даже если проводилось её лечение. Заболевание является хроническим, требует профессионального стоматологического лечения и в подавляющем большинстве случаев заканчивается утратой зуба. Оно характеризуется повреждением периодонтальной связки и формированием на её месте кости, что приводит к неподвижности зуба.

Поверхностная корневая резорбция

Такая разновидность резорбции корней зубов является физиологическим процессом, поскольку реагирует на повреждение при ортодонтическом лечении или в ходе травмы – происходят некроз и ишемия цементобластов. Действует в области цемента, за его пределы выходит редко. Обычно дефекты небольшие, устанавливаются редко, в особенности с оральной и вестибулярной сторон. Не возникает функциональных нарушений.

После ликвидации пускового механизма происходит сразу выстраивание новых структур, поэтому лечение не нужно.

Диагностика

В большинстве случаев патологическая резорбция корня зуба протекает бессимптомно и выявляется при рутинном рентгенографическом обследовании. На современном этапе количество выявляемых резорбций увеличилось за счет внедрения конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

В своем исследовании K. Aziz [9] доказал, что двумерное изображение часто не отражает истинного характера или степени резорбтивного процесса.

K. Vasconcelos [67] в своем сообщении указывает, что КЛКТ помогает определить наличие и топографию резорбтивного участка корня, что предопределяет тактику лечения.

Анкилоз, или заместительная резорбция

Этот вид наружной резорбции корней зубов, однако по степени выраженности тканевой деструкции не уступает воспалительной. Появляется при травмах, в особенности при полном или вколоченном зубном вывихе. Обычно представляет собой исход резорбции воспалительной, даже при ее терапии. Резорбция заместительная – хронический процесс, появляется в области повреждения периодонтальной связки на внешней корневой поверхности, никогда не останавливается самостоятельно и практически во всех случаях заканчивается потерей зуба.

Сильное патологическое влияние повреждает периодонтальную связку, следствием чего становится неизбежное формирование на этом месте кости. Зуб обретает неподвижность.

При остановке заместительной резорбции говорят о транзиторном типе. Если доходит до утраты зуба, то резорбция называется прогрессирующей.

Виды патологии и базовая классификация

Недостаточная изученность патологии позволяет использовать в качестве критериев для классификации лишь следующие факторы:

• Наличие физиологических разрушений в корневой структуре временных элементов;
• Проявление многофакторной патологии, возникающей ввиду негативной стимуляции.

С точки зрения внешних признаков, выделяют воспалительную, поверхностную и заместительную резорбцию. Кроме того, к числу наружных форм относятся цервикальные разрушения, характерные для депульпированных единиц. В свою очередь, для внутренней резорбции свойственна перфорация, возникающая в области соединения пульпарной камеры и корневых стенок.

Резорбция цервикальная

Как бы ни назывался этот тип резорбции – инвазивная, цервикальная наружная или цервикальная периферическая, она является идиопатической разновидностью наружной. Вызывают ее развитие травмы, скейлинг, бруксизм и ортодонтия. В процессе некоторых исследований ученые представили случаи воздействия внутриканального отбеливания на появление наружной резорбции. Выяснилось, что пероксид водорода (30%) способен проникать на поверхность цемента через канальцы, разрушать как его, так и периодонт.

Появляется не всегда в зоне шейки, что определяется глубиной патологического кармана. Поддерживается резорбция инфекцией в борозде десны, огибает постепенно камеру пульпы. Ее повреждение не происходит. Резорбция цервикальная протекает без симптомов, пока не присоединится пульпарная и периодонтальная инфекция. Если дефект глубокий, появляется чувствительность к температуре, стенки полости становятся твердыми, слабо кровоточат во время зондирования и скрипят. Лечение зубов в стоматологии рассмотрим ниже. Сначала выясним, как диагностируют патологию.

Диагностика инвазивной цервикальной резорбции

Для многих практикующих врачей стоматологические заболевания резорбтивной природы остаются патологиями, покрытыми тайной, не до конца понятными и загадочными. Исторически сложилось так, что при изучении данных поражений они чаще всего представлялись, как таковые, которые возникали в результате действия определенных факторов внешней или же внутренней среды.

Классически предполагалось, что внутренняя резорбция витальных зубов развивается из-за травматического поражения пульпы (фото 1), а внешняя резорбция случается строго в девитальных зубах (фото 2). К последней могут привести травма периодонтальной связки вследствие воздействия внешних факторов, давления, которое возникает в результате прорезывания зубов, или же патологии развития (фото 3). Иногда внешняя резорбция наблюдается после проведенного ортодонтического лечения, которое провоцирует повышении активности остеокластов в области цемента и дентина верхушки корня. Большинство врачей конечно же полагаются на знания, полученные в ходе предварительного обучения, но некоторые все же интересуются динамикой развития доказательных фактов относительно тех или иных стоматологических патологий.

Фото 1. Рентгенограмма, демонстрирующая пример внутренней резорбции корня.

Фото 2. Рентгенограмма, демонстрирующая пример внешней воспалительной резорбции корня.

Фото 3. Рентгенограмма, демонстрирующая пример резорбции по причине давления.

В течение последних двух десятилетий в стоматологической литературе была представлено значительное количество публикаций, описывающих уникальные случаи внешней резорбции полностью витальных зубов в области шейки. Следовательно, данную разновидность патологии пришлось добавить к двум уже ранее известным (фото 4). Иногда термины для описания данного вида поражения носят лишь субъективный характер, но для четкого понимания в данной статье будет использоваться название инвазивная пришеечная резорбция корня (ИПРК), поскольку именно такое название данной патологии дал доктор Geoffrey S. Heithersay, который и описал ее первично. В данной статье будет рассмотрены как клинические, так и рентгенологические признаки резорбции, а также аспекты, связанные с ее этиологией, патофизиологией и лечением.

Фото 4. Рентгенограмма, демонстрирующая пример инвазивной пришеечной резорбции.

Актуальность темы

Учитывая уникальный характер ИПРК, важно обеспечить полное понимание основных принципов развития данного процесса. Независимо от его проявления, резорбция представляет собой потерю твердых тканей зуба, вызванную действием иммунно-опосредованных клеток с кластической активностью. В нормальных условиях активность данных клеток предотвращается наличием неминерализированных слоев тканей, присутствующих, как в цементе, так и в дентине. При нарушении целостности данных слоев посредством травм, инфекций или других факторов, создаются условия, при которых кластические клетки могут начать проявлять свою активность. Клетки, ответственные за ИПКР, происходят из прикрепленного или соединительного эпителия у основания десневой борозды. Учитывая такое происхождение, становиться понятным почему патология чаще всего затрагивает область шейки зуба. Исключения, однако, отмечаются в областях потери пародонтального прикрепления или в области зубов, которые находятся в процессе прорезывания – в таких случаях уровень десневой борозды снижается в апикальном направлении (фото 5 — 6).

Фото 5. В данном случае очаг ИПКР развился на апикальном участке зуба (в большинстве случаев развивается в области шейки зуба), что спровоцировало миграцию пародонтального соединения. Патология развилась через год после лечения зуба по причине вывиха.

Фото 6. В данном случае очаг ИПКР развился на апикальном участке зуба (в большинстве случаев развивается в области шейки зуба), что спровоцировало миграцию пародонтального соединения. Патология развилась через год после лечения зуба по причине вывиха.

Клетки прикрепляются к структуре зуба в областях потери прецемента, тем самым обеспечивая инвазию фиброваскулярной ткани, и, таким образом, развивается деградация минерализованных структур корня зуба. Если не предотвратить инвазию эпителия или бактериальную контаминацию дефекта, то надеяться на восстановление костной ткани из смежных структур уже не приходится. Хотя аналогичная гистологически идентифицированная замещающая резорбция, может развиваться и в ходе восстановления участков ИПРК после потери пародонтологического прикрепления. Предентин, который окружает пульпу, как и прецемент, служит защитным слоем, ограничивающим внедрение резорбтивных тканей в пространство пульпы. Конечно, такая защита не является вечной, и рано или поздно без лечения пульпа все-таки поражается патологическим процессом. Поэтому, распространение ИПРК происходит чаще всего вокруг пульпы без ее непосредственного поражения, в корональном или апикальном направлении относительного первичного очага.

Этиология

С развитием ИПКР связан ряд этиологических факторов, прямую причинность которых реально еще предстоит доказать. Наиболее предполагаемыми из них являются предварительное ортодонтического лечения, травматическое поражение, ортогнатическая хирургия, внутрикоронковые реставрации и отбеливание девитальных зубов. Большинство из этих факторов, провоцируют повреждение цемента в области шейки зуба, вызывая, таким образом, физическую или химическую травмы. Другие привычки пациента, как например игра на духовых инструментах с деревянным мундштуком, также могут формировать условия, которые по своей сути мало чем отличаются от состояния после ортодонтического вмешательства. Такие привычки могут вызывать повреждение и патологическую стираемость в области фронтальных зубов. Прием бисфосфонатов системного действия также ассоциировано с развитием ИПКР, поскольку данные препараты доказательно влияют на изменения метаболизма в кости, а значит – и на активность костных клеток. Кроме того, была предложена также вирусная этиология развития ИПКР. Одонтокластическая резорбция часто встречается у кошек после их инфицирования Feline Herpesvirus 1 (FeHV-1), а признаки данного поражения очень уж похожи с ИПКР, которая диагностируется у людей. Небольшое исследование пациентов с множественными поражениями ИПКР показало, что у 100% испытуемых были обнаружены положительные результаты на наличие FeHV-1, что подтверждает актуальность вышеупомянутой теории. Механизм развития ИПКР также может иметь генетическую природу, поскольку часто наблюдается у членов одной семьи. Во многих случаях связь ИПКР с какими-либо факторами установить так и не удалось, следовательно, заболевание в подобных ситуациях может быть диагностировано как идиопатическое.

Диагностика

В большинстве случаев ИПКР является бессимптомной патологией и таковой, которую сложно диагностировать. Поражения часто идентифицируются в ходе рутинного рентгенографического обследования при лечении других стоматологических заболеваний. Иногда врач может обнаружить область ИПКР в ходе ретракции мягких тканей для выполнения реставрации. В ходе зондирования часто можно обнаружить наличие полости, или же меловидную поверхность поражения ниже десневого края. Более прогрессивные поражения могут проявляться достаточно широкой и хорошо визуализируемой полостью темной пигментации. Подобные дефекты часто заполняются мягкими окружающими тканями, которые легко кровоточат при зондировании. Поскольку слой предентина до определенного времени защищает пульпу, она долгое время остаётся ненарушенной, а развитие пульпита или некроза наблюдается крайне редко, даже при самых запущенных стадиях ИПКР. Симптомы воспаления периодонтальной связки, по типу реакции на перкуссию или чувствительность при пальпации, как и формирование пародонтальных карманов, как правило, отсутствуют.

Иногда поражение проявляется клинически очевидным образом. На фото 7-10 представлен случай, когда пациент сам отметил розовую дисколорацию в пришеечном отделе правого бокового резца. Хотя чувствительность пульпы была нормальной, было обнаружено перфорирующее поражение вдоль дистально-щечной стороны зуба. Хотя предварительно считалось, что наличие розовых дисколораций свидетельствует о внутренней резорбции зуба, на самом деле в большинстве таких случаев клинически диагностируют ИПКР.

Фото 7. Случай ИПКР в области 10 зуба с формированием розовой дисколорации.

Фото 8. Подтверждение диагноза ИПКР на рентгенограмме.

Фото 9. Подтверждение диагноза на КТ-срезе.

Фото 10. Распространение ИПКТ в парапульпарном апикальном направлении (срез КЛКТ).

По причине принципов получения рентгенологических изображений, двухмерной природы рентгенограмм и значительного перекрытия нескольких анатомических образований, периапикальные снимки, или снимки по типу bitewing, часто не являются достаточно чувствительными для диагностики ИПКР. Также информативность данных методов при ИПКР часто связана с объемом потери твердых тканей зуба. Конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT) является особенно полезной на ранних этапах регистрации очага поражения, хотя учитывая, что данный метод редко используется с целью скрининга, ИПКР снова-таки часто диагностируется как дополнительная находка при диагностике каких-то других заболеваний или при планировании комплексных алгоритмов лечения. Пародонтальная потеря костной ткани крайне редко отмечается в области внешней пришеечной резорбции.

При рентгенологической идентификации ИПКР чаще всего напоминает кариозный дефект V класса. При локализации поражений со щечной или язычной сторон из-за графического наложения на область пульпы зуба они могут вызывать некую размытость ее контура. По мере развития патологии она прогрессируют к пульповой камере, не вызывая прямого воздействия на пульпу. В большинстве случаев, даже среди обширных поражений, твердые ткани, окружающие пульпу, часто выглядят почти неповрежденными, что на рентгенограмме проявляется в форме тонкой рентгеноконтрастной линии между дефектом ИПКР и пульпой зуба.

Повреждения ИПКР классифицируются в зависимости от степени их инвазии и распространения, при этом поражение класса 1 представляют собой небольшие и четко определенные дефекты, локализованные только в области пришеечного дентина; поражения класса 2 представляют собой несколько более крупные, но все же четко ограниченные очаги поражения, локализованные в области шейки и приближающиеся к пульпе; поражения класса 3 — еще более крупные и менее четко выраженные поражения, которые распространяются в корональную треть корневой структуры зуба; поражения класса 4 являются очагами патологии, которые выходят за пределы корональной трети корня. Поражения 1-го и 2-го классов могут характеризоваться более четко выраженной радиолюминесценцией, особенно когда они присутствуют с мезиальной или дистальной сторон зуба, в то время, как очаги классов 3 и 4 уже отличаются размытыми краями и тонким контуром проекции вокруг эндодонтического пространства. Схема классификации ИПКР изображена на фото 11.

Фото 11. Клиническая классификация ИПКР по Heithersay.

Лечение

Исследования показывают, что лечение ранних поражений ИПКР обеспечивает вполне прогнозируемый результат; в то время как обширные формы патологии контролировать все сложнее. Лечение дефектов требует хирургического вмешательства, проведения полной очистки области поражения посредством трихлоруксусной кислоты (ТХК), и дальнейшего восстановления. Как и при других вмешательствах врачу нужно учитывать доступ к дефекту. Например, поражения, расположенные со щечной стороны корня, являются более доступными, в то время как апроксимальная локализация дефекта значительно утрудняет доступ. Применение TХК на протяжении 1-4 минут позволяет полностью избавится от остаточных клеток, проявляющих кластическую активность – таким образом, врач обеспечивает своеобразную профилактику рецидива ИПКР. TХК является чрезвычайно едким и реактивным веществом, которые может повредить окружающие мягкие ткани, поэтому для обеспечения надлежащей изоляции врачам рекомендуется использовать глицериновый гель с целью защиты близнаходящихся тканей пародонта. После аппликации ТХК область следует промыть стерильной водой или физиологическим раствором, после чего высушить, и восстановить подходящим реставрационным материалом (например, стеклоиономером модифицированным композитным смолой). В зависимости от локализации дефекта может понадобится проведение соответствующих хирургических вмешательств с целью обеспечения доступа и формирования соответствующего лоскута. Поражения класса 1, как правило, обходятся без необходимости проведения эндодонтического вмешательства, в то время как все другие типы ИПКР могут требовать параллельного проведения процедуры лечения корневого канала. Поражения 4 класса вообще характеризуются весьма неблагоприятным прогнозом, учитывая объем такого дефекта. С клинической точки зрения, подобные зубы не поддаются лечению. Если они асимптоматичны их можно мониторить определенное время, поскольку есть шанс костного замещения имеющегося дефекта до некоторой степени. С другой стороны, удалить такой зуб всегда успеется, а риск компрометации им локального состояния пародонта довольно невелик.

Учитывая локализацию и подобность ИПКР V классу кариозных дефектов или внутреннему типу резорбции, нужно обеспечить адекватную дифференциальную диагностику данного процесса. Проницательный клиницист должен учитывать всю имеющуюся клиническую и рентгенографическую картину, включая потенциальные этиологические факторы, локализацию и соотношение клинических данных с результатами КЛКТ-исследования. ИПКР отличается сохранением интактного состояния стенок дефекта, их твердой консистенцией, пока до ИПКР вторично не подключится кариозный процесс. Кровотечение тканей в ходе препарирования полости при отсутствии признаков перфорации пульповой камеры также должно наводить на мысли о возможной внешней резорбции. В таком случае врач должен обеспечить полную физическую и химическую очистку дефекта от кластических клеток с дополнительным использованием ИПКР. Области внешней резорбции рентгенографически визуализируются как участки поражения вокруг пульпы зуба, которые часто имеют пришеечную локализацию. Перфорации в случаях ИПКР вызывают расширение области пародонтальной связки и потеряю окружающей костной ткани, что, в принципе, для классических случаев ИПКР не характерно.

Выводы

ИПКР является уникальным диагнозом, который отличается от классических случаев внутренней или внешней резорбции корня. Своеобразная патофизиология данного процесса четко определяет ее отличия, а также помогает выбрать адекватный алгоритм вмешательств для лечения. Ранние формы поражений могут быть успешно пролечены посредством химико-механических процедур, тогда как поздние формы патологий требуют мониторинга с надеждой на развитие процесса костного ремоделирования. Современные исследования и технологии улучшили не только наше понимание о ИПКР, но и имеющиеся в нашем распоряжении клинические и рентгенографические инструменты диагностики данной патологии, что позволило врачам признать ИПКР как независимую клиническую патологию.

Источник: stomatologclub.ru

Диагностика корневой резорбции

Трудность диагностики корневой внутренней резорбции заключается в отсутствии жалоб пациента на здоровье. Продолжаться это может годами. Поэтому нужно отдать должное рентген-диагностике.

Рентгенологическое исследование помогает также в определении резорбции наружной. Обычно дефекты обладают неровными краями, могут проникать в глубину дентина, выявляются на любой корневой поверхности. Но бывают ситуации, когда у очага просветления четкие границы, как при внутренней резорбции. В этом случае нужно сделать несколько проекций рентгенограммы и убедиться, что контур канала корня накладывается на контуры патологии. Еще лучше – проведение КЛКТ.

Сложнее отличить воспалительную резорбцию от заместительной. При заместительной рентгенологически очаги периодонтальной щели и просветления выявить трудно, поскольку образуется кость. Из-за хронического характера процесса легче протекает анкилоз.

Диагноз инвазивная цервикальная резорбция ставится, основываясь на рентген-диагностике и клинике.

Лечение корневой резорбции

Если говорить о лечении корневой резорбции, то трудно сделать универсальный план. Выбор способа определяется видом резорбции, ее величиной, вовлечением пульпы, а также обеспечением адекватного доступа.

При внутренней корневой резорбции выполняют лечение корневых каналов. Их пломбируют композитными герметиками, МТА и гуттаперчей. Это требует от стоматолога высокой квалификации и хорошего знания анатомии каналов корня.

При резорбции внутренней с перфорацией со стороны полости рта лечение нужно проводить после создания грамотного хирургического доступа посредством выкраивания и дальнейшего отслаивания лоскута. При этом выполняют антисептическую обработку высокого качества.

При правильном подходе в стоматологической хирургии к лечению воспалительной наружной резорбции необходима ликвидация причины, скрупулезная медикаментозная и механическая обработка каналов корня и пломбирование в дальнейшем (может быть вариант установления временной пломбы до трех недель), если зуб функционально значимый.

При заместительной резорбции лечение корневых каналов осуществляется с помощью удаления пульпы с некрозом. Какое-то время пользовались белками матрикса эмалевого, но не было доказано положительное их воздействие. Заместительная резорбция в большей части случаев приводит к потере зуба. Об этом пациента следует предупредить.

Лечение зубов в стоматологии должно быть комплексным и своевременным.

Идиопатическая цервикальная резорбция предположительно связана с травмой бактериями, отбеливанием, системной патологией, раздражением связки периодонта и мочекаменным заболеванием. Отлично зарекомендовали себя результаты использования МТВ одновременно с композитом «сэндвич-техникой» и СИЦ.

Лечение обширной внешней и внутренней резорбции корня при помощи MTA

Внутренняя корневая резорбция обычно бессимптомна и очень редко возникает в постоянных зубах. Такие поражение обычно обнаруживаются случайно на прицельных рентгеновских снимках в виде единичного круглого или овального рентгенопрозрачного увеличения каналов и пульпового пространства. Края гладкие и четко очерченные с нарушением линии протяженности канала. Эта резорбция характеризуется прогрессивной убылью тканей зуба, начиная от стенки корневого канала, иногда доходя до перфорации.

Отмечается много этиологических факторов, но наиболее частыми причинами являются инфекция, травма, трещина зуба или процесс лечения. Резорбционные процессы могут развиваться при сдвиге pH уровня в кислую сторону, при инфекции пульпы, что приводит к растворению дентина и эмалевых структур хелатами. В случаях травмы внтурипульпарное кровотечение с образованием сгустков, замещаемых грануляционной ткаью с гигантскими многоядерными клетками, которые резорбируют дентин. Очень часто, причина внутренней резорбции унифицируется и классифицируется как «идиопатическая внутренняя резорбция».

Нелеченная внутренняя резорбция может перейти во внешнюю или вызвать перелом зуба. Перфорации также являются следствием внутренней резорбции. Однако ранняя диагностика и лечение такой патологии все же возможна. Полное удаление резорбированных тканей из корневого канала является обязательной процедурой для предотвращения дальней потери структур. Однако эндодонтическое лечение с очисткой, формированием и обтурацией канала подходящим материалом в таких случаях остается сложностью, особенно если поражение зуба обширно. Во многих случаях, удаление – это единственное решение.

MTA изначально был разработан для таких целей, так как обычный материал на обладал нужными характеристиками. MTA также рекомендуют для покрытия пульпы, пульпотомии, апексификации при открытом апексе, лечении перфораций и пломбировании корневых каналов. MTA обладает удовлетворительными характеристиками, включая биосовместимость, рентгеноконтрастность, его сложнее пропитать, у него высокие биологические показатели, благодаря гидроксиапатиту, высокая устойчивость к перелому, устойчивость к компрессионным силам и микротвердость.

Клинический случай 1

Прицельный рентгеновский снимок, сделанный в 2009, асимптомотичного верхних резцов 14-летней девочки с травмой в анамнезе выявил наличие обширной внутренней и внешней резорбции, поразившей оба верхних центральных резца (Фото 1).

Фото 1: Рентгенограмма, показывающая наличие обширной внешней и внутренней резорбции верхних центральных резцов у 14-летней девочки.

Изначально оба зуба планировали удалить из-за обширной утраты ткани. Однако учитывая хорошее состояние пародонта и юный возраст пациентки была рассмотрена возможность сохранения 11 и 21 до достижения возраста 18-летия, чтобы заменить пораженные зубы имплантатами.

Зубы изолированы при помощи раббердама без наложения клампа, чтобы избежать вероятность горизонтального перелома. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как область геморрагии. После определения рабочей длины, каналы препарированы H-файлом размера 70.

Апикальный стоп был создан при помощи H-файла 140 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия (Farmacia Amazon, Brazil). Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.

Спустя 7 дней прокладочный материал удален при помощи ирригации раствором 5,25% гипохлорита натрия. Корневые каналы промыты в течение 3-х минут буферным раствором ЭДТА pH 7,4 (Odahcam, Dentsply, Brazil) с агитацией инструментом. Затем замешан МТА на стерильной воде до зернистой, песковатой смеси. Полученный материал конденсирован в открытый апекс при помощи ручного плаггера, Hu Friedy #11. MTA, будучи гидрофильным, требует увлажнения, поэтому абсолютная сухость поля не только не обязательна, но и противопоказана. После этого в просвет канала введен прозрачный пластиковый штифт размера 3 (Luminex post, Dentatus, USA) покрытый вазелином. Спустя 24 часа штифт удален и открывшееся пространство запломбировано гуттаперчей (Dentsply Maillefer Switzerland). Пломбирование проведено не доходя 3 мм до апекса с использованием силлера Pexit Plus (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein). Все излишки пломбировочного материала удалены из пульповой камеры, которая затем была обтурирована цементом. Окончательно коронка восстановлена композитным материалом.

Сразу же после пломбирования в феврале 2009 выполнен рентгеновский снимок (Фото 2), подтверждающий удовлетворительную пломбировку корневых каналов и резорбтивных дефектов. Клинический и рентгенологический мониторинг проведен спустя 24 месяца после лечения (Фото 3), продемонстрировав функциональность зубов без эндодонтической патологии. Несмотря на устойчивость зубов и их функциональность, появился дисколорит до серого оттенка. Пациенту изготовлены композитные виниры.

Фото 2: Рентгеновский снимок после лечения

Фото 3: Спустя 24 месяца

Клинический случай 2

Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 26-летнего мужчины с травмой в анамнезе, выполненного в июне 2009, выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 4).

Фото 4: Рентгеновский снимок до вмешательства: обширный резорбтивный процесс в верхнем правом центральном резце у 26-летнего мужчины

Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Малое сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии. После определения рабочей длины канал подготовлен и обтурирован аналогично вышеописанному случаю.

В конечном итоге коронка восстановлена композитом. После лечения выполнен рентгеновский снимок, подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта (Фото 5). Спустя 2 недели, изготовлена коронка (Фото 6).

Фото 5: Рентгеновский снимок сразу же после лечения

Фото 6: Вестибулярный вид спустя 1 месяц после фиксации коронки

Клинический и рентгенологический осмотр спустя 24 месяца в феврале 2001 (Фото 7 и продемонстрировал функциональность зуба без патологии в эндодонте.

Фото 7: Рентгеновский снимок спустя 24 месяца

Фото 8: Вид спустя 24 месяца после лечения

Клинический случай 3

Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 23-летней женщины с травмой в анамнезе выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 9). Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии.

Фото 9: Рентгеновский снимок до лечения: обширная внутренняя корневая резорбция у верхнего правого центрального резца

После определения рабочей длины, канал пройден H-файлом 25 размера. Апикальный стоп создан при помощи Н-файла 40 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия и пьезо-ультразвука. Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.

Спустя 7 дней проведена обтурация точно по схеме с предыдущими двумя случаями. Коронка восстановлена композитом. Выполнен рентгеновский снимок (Фото 10), подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта. Спустя 2 недели изготовлена коронка. Клинический и рентгенологический осмотр проведен спустя 38 месяцев в феврале 2011 (Фото 11), продемонстрировавший функциональность зуба и отсутствие патологии в тканях эндодонта.

Фото 10: Рентгеновский снимок сразу после пломбирования

Фото 11: Спустя 38 месяцев после лечения

Обсуждение

Прогноз внутренней резорбции весьма благоприятен в случаях, когда резорбция не поразило большинство объема зуба. Однако при применении качественных армирующих материалов, даже зуб с крупным дефектом может быть спасен.

Лечение заключается в полном удалении всех пораженных тканей. Для пломбирования резорбтивных дефектов применялось несколько материалов: гидрофильный полимеры, цинк-оксид эвгеноловая паста, цинк-ацетатный цемент, амальгамный сплав и термопластичная гуттаперча, нагнетаемая инъекцией или конденсацией. Некоторые из этих материалов не способны придать нужную прочность зубу. Для описанных же случаев применен МТА из-за его обтурационных и репаративных качеств, а также механической прочности. Он сделан из гидрофильных частиц, которые затвердевают в присутствии жидкости и крови. Единственный минус МТА – это сложность его удаления при повторном эндодонтическом лечении, а также постановке штифта. Для предотвращения этих нежелательных явлений центральный сегмент обтурирован гуттаперчей.

Точный механизм усиления корня при помощи МТА остается не выясненным. По изучению качеств МТА имеется весьма мало материала.

Нет достоверных данных по вопросу пломбирования и коронки МТА. Для выяснения этого необходимы дальнейшие исследования.

Зубы меняют свой оттенок после применения МТА, поэтому после работы с данным материалом, как правило, требуется изготовление коронки. Для преодоления этого недостатка требуются дальнейшие исследования.

Заключение

МТА может с успехом применяться для механического укрепления ослабленных зубов и лечения внутренней резорбции корня.

Автор: Salma B. A. Abdo

Отзывы о резекции верхушки корня зуба

Данная патология встречается довольно часто. Отзывы это подтверждают. Всему виной, как правило, травмы и воспалительные процессы пульпы. При лечении важно установить возможную причину, а затем устранить ее.

Есть множество мнений относительно временного пломбирования кальция гидроксидом. Некоторые специалисты успешно пользуются кальцием, закладывая его в каналы на полгода и более. Но существуют исследования, которые доказывают прогрессирование и развитие резорбции, не появлявшейся раньше. Кроме того, временное пломбирование кальцием (больше трех месяцев) снижает эластичность дентина, есть риск появления фрактур.