РАЗВИТИЕ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
Вначале кожная эктодерма на головном конце зародыша утолщается, впячивается в подлежащую мезенхиму и растет по направлению к слепому концу передней или жаберной кишки. Образовавшееся углубление называется ротовой ямкой. Она является сформированной к окончанию 3-ей недели эмбрионального развития. Дно ротовой ямки прилежит к энтодерме передней кишки и вместе с ней образует глоточную перепонку. На четвертой неделе развития целостность глоточной перепонки нарушается, и ротовая ямка уже сообщается с начальной частью передней кишки.
Рис. 1. Продольный разрез через голову зародыша человека (схема). Длина зародыша 3 мм.
1-ротовая ямка; 2-глоточная перепонка; 3-передняя кишка; 4-хорда
Из начальной части передней кишки образуется жаберный аппарат, который принимает участие в развитии полости рта и лица. Жаберный аппарат состоит из пяти пар жаберных карманов и такого же количества жаберных дуг и щелей.
Жаберные дуги, представляющие собой валикообразные утолщения мезенхимы, располагаются между соседними жаберными карманами и щелями. Наиболее крупной и развитой является первая (мандибулярная) жаберная дуга, из которой в дальнейшем развиваются зачатки верхней и нижней челюстей.
На ранних этапах развития (конец 1-го месяца) первичное ротовое отверстие окружено пятью эмбриональными буграми (отростками), представляющими собой выросты дорсального конца первой жаберной дуги. У верхнего края ротовой щели располагаются два парных — правый и левый — верхнечелюстных бугра. Между ними находится непарный лобный бугор. Нижний край ротовой щели ограничен двумя нижнечелюстными буграми (рис. 2).
Рис. 2. 4-я неделя эмбриогенеза.
1-лобный бугор; 2-верхнечелюстные бугры; 3-первичное ротовое отверстие; 4-нижнечелюстные бугры
Вскоре в латеральных отделах лобного буфа появляются углубления — обонятельные ямки. Вокруг обонятельных ямок возникают тканевые возвышения подковообразной формы, которые преобразуются в два носовых отростка — медиальный и латеральный (рис. 3).
Рис. 3. 5-я неделя эмбриогенеза.
1-лобный бугор; 2-верхнечелюстные бугры; 3-первичное роговое отверстие; 4- нижнечелюстнье бугры; 5-обонятельные ямки; 6-медальные носовые отростки;
7-латеральные носовые отростки
Средняя часть альвеолярного отростка верхней челюсти, где развиваются резцы, средний отдел верхней губы, а также передний отдел твердого неба (первичное небо), образуются в результате срастания медиальных носовых
Кафедра стоматологии детского возраста
отростков, а латеральные части верхней челюсти и верхней губы — из верхнечелюстных бугров. Срастается верхняя губа на 5-6 неделе эмбрионального развития (рис. 4).
Рис. 4. 6-я неделя эмбриогенеза. Произошло сращение медиальных носовых отростков.
В эмбриогенезе человека имеют место случаи несращения верхнечелюстных бугров с медиальными носовыми отростками. Это приводит к образованию расщелин верхней губы, а иногда и альвеолярного отростка (рис. 5,6).
Рис. 5. Врожденная неполная расщелина верхней губы слева
Рис. 6. Врожденная полная двухсторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка.
Несращение верхнечелюстных бугров с нижнечелюстными в латеральных отделах лица зародыша приводит к формированию поперечных (рис. 7) или косых расщелин лица. Если не срастаются между собой нижнечелюстные эмбриональные бугры, то возникает расщелина нижней челюсти и нижней губы по средней линии, правда, такие врожденные пороки встречаются в клинике очень редко.
Рис. 7. Врожденная поперечная расщелина лица.
Рис. 8. 7-я неделя эмбриогенеза.
Завершено сращение эмбриональных бугров, формирующих лицо.
Рис. 9. Лицо эмбриона на 12-й неделе развития.
Так выглядит лицо эмбриона в более поздние сроки развития (рис. 8,9).
Формирование зубочелюстной системы в постнатальном периоде.
Период новорожденности. Дистальное и линг-вальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому прохождению головы и защищает ее от возможностей травмы. Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток на данном участке растет интенсивнее.
Период временного прикуса. Первый этап — формирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых вре-менных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу. От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется «мезиальная ступень», тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-тальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При клиническом обследовании трудно определить взаимоотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение является благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь-ными поверхностями возникает «дистальная ступень». Ее на-личие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностическими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко.
Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет практически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей. Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем . Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем («тремы приматов») на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—1.2 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается формирование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов. Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются постоянными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные.
Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных моляров: 1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет). 2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года). 3. При наличии больших челюстей с тремами между вре-менными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться и сразу установиться правильно. 4. При наличии малых челюстей («рудиментарный» вари-ант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дисталь-ного прикуса. После смены временных моляров премоля-рами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов.
Под давлением зачатков постоянных резцов корни временных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-тии и другой патологии. Минерализация зубов — специфический процесс, отража-ющий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирования зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их минерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба, III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на ‘/ его длины, VI — на 2/3 длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Стадии (I—VIII) формирования коронок и корней постоянных зубов. а — однокорневой зуб; б — двух- и трехкорневые зубы.
Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У де-вочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее других прорезываются вторые моляры.
Рис. 2.6. Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном смешанном прикусе у мальчиков (слева) и девочек (справа) в возрасте 6—11 лет (по Точилиной). Арабскими цифрами обозначен возраст (годы), римскими — стадии формирования зубов.
Прорезывающийся зуб находится под воздействием функ-циональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в вестибулярном направлении, что влияет и на формирование альвеолярного отростка. Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премо-ляров (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Смена боковых временных зубов постоянными по Бауме. 1 — соотношение первых постоянных моляров; 2 — изменение поло-жения зубов после смены перво¬го молочного моляра постоянным премоляром; 3 — вторичное мези-альное смещение зубов на нижней челюсти; 4 — мезиальное передви-жение нижнего первого постоянного моляра и рост в переднем участке зубной дуги.
Порядок смены зубов особенно важен при четвертом («рудиментарном») варианте формирования нормального прикуса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые пре-моляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сначала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (Шлет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и повышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее . Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно счи-тать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров.
Первый этап — формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит прорезывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровождающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в возрасте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров. Второй этап — «доформировывающийся» (Ю. М. Малыгин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет). Альвеолярный отросток — образование, генетически свя-занное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления.
Третий этап — сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы фор-мирования и перестройки кости замедляются, но не прекра-щаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров. После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год. В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзи-онной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А. Т., 1962]. Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изме-нение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохранение индивидуального облика обеспечивается ремоделирую-щим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях.
РАЗВИТИЕ ПОЛОСТИ РТА
На внутренней поверхности верхнечелюстных бугров возникают пластинчатые небные отростки, которые, срастаясь между собой по средней линии, образуют большую часть неба. В переднем отделе они срастаются с первичным небом, образовавшимся из лобного бугра. Это происходит на 6-8 неделе эмбрионального развития. Если небные отростки не срастаются между собой, у новорожденного отмечается расщелина твердого и мягкого неба (рис. 10).
Рис.10. Врожденная левосторонняя расщелина неба, сочетающаяся с расщелиной альвеолярного отростка и верхней губы.
На седьмой неделе эмбриогенеза многослойный плоский эпителий ротовой ямки начинает разрастаться по верхнему и нижнему краям первичной ротовой полости и погружаться в подлежащую мезенхиму. Образуется так называемая щёчно-губная (или вестибулярная) пластинка дугообразной формы. В пластинке возникает щель, которая впоследствии преобразуется в преддверие полости рта.
Язык развивается из нескольких зачатков. У зародыша длиной 5 мм в средней части заднего края первой жаберной дуги появляется сначала непарный бугорок, по краям которого образуются 2 боковых бугорка. Из непарного бугорка развивается передняя часть спинки языка, из парных -большая часть тела языка и его apex. Задний отдел языка закладывается отдельно, в виде парных выступов на внутренней поверхности второй и третьей пар жаберных дуг. Мышцы языка развиваются из миотомов верхних первичных сегментов. На восьмой неделе эмбриогенеза развитие языка, в основном, завершено, язык уже покрыт многослойным эпителием, и форму этот орган имеет уже окончательную.
Клиника ортодонтии
Закономерности развития и роста зубочелюстной системы
Ортодонтическая стоматология — это не только исправление положения зубов, но и управление ростом челюстей, коррекция формы лицевого скелета, нормализация функций зубочелюстной системы и восстановление оптимальной эстетики лица.
Внутриутробный период
Рост и развитие челюстей теснейшим образом связаны с формированием зубов, альвеолярного отростка и подчиняется общему развитию всего организма под влиянием эндо и экзогенных факторов. На 7 неделе беременности у ребенка начинается отграничение ротовой полости от носовой. Именно в этот период на развитие зубочелюстной системы плода могут неблагоприятно влиять эндогенные факторы матери — токсикозы, нарушения гормональной регуляции, водно-солевого и витаминного обмена, экзогенные воздействия, что может привести к возникновению несращения верхней губы, альвеолярного отростка и неба. За период внутриутробного развития альвеолярный отросток ребенка вырастает на 55% своей будующей величины, а за последующие после рождения 24 года всего на 45%. Этот процесс роста идет волнообразно, импульсами, с чередованием периодов ускорения и замедления построения костной ткани. Поэтому, консультируя пациента в клинике, мы осознаем, что эти девять месяцев внутриутробного развития являются малоизвестным периодом для выяснения точной причины формирования аномалийного прикуса.
Период новорожденности
В период новорожденности у ребенка отмечается так называемая младенческая ретрогения (нижняя челюсть смещена назад по отношению к верхней), сагитальная щель между челюстями составляет от 5 до 10 мм. Это физиологическая норма. Функциональная нагрузка во время вскармливания (6 раз в сутки по 30 мин.) способствует тренировке мышц, росту нижней челюсти, что приводит к нормализации соотношения челюстей. Вскармливание искуственное, при котором ребенок получает молоко быстро и в большом количестве, не способствует необходимой нагрузке, приводя к задержке роста нижней челюсти и формированию дистального прикуса. Если не произошел прирост нижней челюсти в первый год жизни ребенка, то это отставание будет отмечаться из года в год, что в последствии потребует длительного ортодонтического лечения от 2 до 5 лет.
Период временного прикуса
В период временного прикуса от 7 месяцев до 3 лет отмечается активнейший рост ребенка и зубоальвеолярных дуг. В период сформированного временного прикуса от 3 до 6 лет прекращается сагитальный и отмечается трансверзальный рост челюстей, что приводит к появлению трем (щелей) между зубами. При отсутствии трем скученное положение передних зубов встречается на верхней челюсти в 62,5% случаев, на нижней в 79%.
Период раннего сменного прикуса
В период сменного прикуса с 6 лет мощный импульс роста челюстей связан с прорезыванием резцов и первых моляров. Зачатки этих зубов двигаются вестибулярно и к окклюзии, подвергаясь давлению губ, щек, языка, приводя к автоматической перестройке костной ткани и увеличению расстояния между молочными клыками. Нарушение мио-функционального равновесия в период прорезывания зубов вследствие неправильного дыхания, жевания, глотания, речи приводит к недоразвитию альвеолярного отростка и появлению скученности фронтальных зубов. Известно, что для смещения нижних фронтальных зубов язычно нижней губой достаточно усилия в 1,7 грамма. При миофункциональных нарушениях нижняя губа может оказывать на фронтальные зубы нижней челюсти давление в 100-300 г, а язык в 500 г, что приводит к формированию неправильного прикуса. Поэтому для устранения функциональных нарушений в этот период наиболее эффективна функциональная аппаратура, например, аппарат Френкеля или губной бампер. Учитывая, что фронтальный участок нижней челюсти у взрослого и ребенка после прорезывания резцов имеет постоянный размер, то для развития этого участка от 6 до 8 лет, где концентрируется вся зубная эстетика, необходимо придавать большое значение. Попытка увеличить нижний зубной ряд в переднем отделе после 9-11 лет приводит к рецидиву. Правильная позиция нижних резцов в 7-9 лет способствует увеличению верхнего зубного ряда во фронтальном отделе, что предотвращает появление скученного положения резцов на верхней челюсти.
Период позднего сменного и постоянного прикуса
В конечный период сменного прикуса с 9 лет не наблюдается активного роста челюстей, поэтому очень важное значение необходимо придавать последовательной смене зубов:
- Нижняя челюсть — в норме последовательно меняются клыки, первые и вторые премоляры, первые моляры могут сдвинутся мезиально.Под давлением нижних клыков происходит перемещение фронтального участка вперед и повышение прикуса.
- Верхняя челюсть — первые премоляры, клыки, вторые премоляры, клыки смещаются дистально.
Период постоянного прикуса характеризуется активным ростом зубоальвеолярных дуг, связанный с прорезыванием вторых и третьих моляров. Начало минерализации бугров третьих моляров наблюдается в 7-8 лет, к 9-13 годам на ортопантомограмме уже выявляются зачатки этих зубов.
Пики роста
В период формирования зубочелюстной системы отмечаются следующие пики роста:
- В 3-6 лет.
- В 6-7 лет у девочек и 7-9 лет у мальчиков и связан с прорезыванием резцов и моляров
- В 9 лет у девочек и 11 лет у мальчиков и связан со сменой 3,4,5 зубов.
- В 11-13 лет у девочек и 13-15 лет у мальчиков связан с половым созреванием и прорезыванием вторых моляров.
По данным научных исследований, в 11 лет нижняя челюсть в норме за год может вырасти в сагиттальном направлении примерно до 3 мм, в 14 лет до 5,5 мм. Применение в этом возрасте функциональной аппаратуры стимулирует рост нижней челюсти на 1,5 мм больше чем в норме. Из этого можно сделать вывод, что не следует переоценивать действие функциональной аппаратуры в эти периоды формирования зубочелюстной системы, необходимо понимать, что для исправления патологии прикуса в сагитальном направлении необходимо прежде всего создать условия для физиологического роста нижней челюсти, устраняя все неблагоприятные воздействия. Очень хороший результат лечения можно получить при исправлении прикуса в 6-8 лет, в период прорезывания фронтальных зубов, когда при использовании функциональной аппаратуры устраняется давление нижней губы, зубы и нижняя челюсть физиологично перемещаются в переднем направлении.
ОДОНТОГЕНЕЗ
Одонтогенез — развитие зуба — начинается на 6 неделе эмбриогенеза, когда закладываются фолликулы молочных зубов, а полностью завершается иногда после 20 лет, когда прорезываются третьи постоянные моляры и заканчивается формирование их корней.
Зубы человека развиваются из компонентов слизистой оболочки полости рта эмбриона. Её эпителий даёт начало структурным элементам, участвующим в образовании эмали, а мезенхима является источником дентина, пульпы и цемента.
В развитии каждого зуба различают 3 периода: закладку зубных зачатков, их дифференцировку и гистогенез — т.е. развитие основных тканей зуба (эмали, дентина, пульпы, цемента).
ЗАКЛАДКА ЗУБНЫХ
Вначале в области будущих передних зубов от вестибулярной пластинки под прямым углом берёт начало зубная пластинка, врастающая в подлежащую мезенхиму. В процессе своего роста эпителиальные зубные пластинки принимают форму двух дуг, расположенных в мезенхиме верхней и нижней челюстей.
Затем вдоль свободного края пластинки на передней (щёчно-губной) стороне образуются колбовидные выпячивания эпителия (по 10 в каждой челюсти) — зубные почки (gemmae dentis). На 9-10 неделе эмбрионального развития в них начинает врастать мезенхима, дающая начало зубным сосочкам (papillae dentis). Вследствие этого зубная почка приобретает форму колокола или чаши, преобразуясь в эпителиальный зубной орган (organum dentale epitheliale). Его внутренняя поверхность, граничащая с мезенхимой, своеобразно изгибается и очертания зубного сосочка постепенно приобретают форму будущей коронки зуба. К концу 3-го месяца эмбриогенеза эпителиальный зубной орган с зубной пластинкой соединяет лишь узкий эпителиальный тяж — шейка зубного органа.
Вокруг эпителиального зубного органа и под основанием зубного сосочка образуется сгущение мезенхимы — зубной мешочек (sacculus dentis) (рис. 11).
Рис.11. Схема развития зубных зачатков (по Фалину).
1-край нижней челюсти; 2-зубная пластинка; 3-щечно-губная бороздка; 4-губа;
5-эмалевый орган; 6-зубной сосочек; 7-шейка эмалевого органа; 8-зубные почки
Таким образом, в сформировавшемся зубном зачатке можно различить 3 части: эпителиальный зубной орган, мезенхимные зубной сосочек и зубной мешочек. На этом заканчивается 1 стадия развития зуба — стадия закладки зубных зачатков, и начинается период их дифференцировки.
ДИФФЕРЕНЦИРОВКА ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ
Сначала происходит разделение зубного органа на несколько клеточных слоев. В его центральной части между клетками накапливается белковая жидкость, раздвигающая их. Эти клетки приобретают звёздчатую форму, а их совокупность образует пульпу зубного органа (pulpa organi dentis). Клетки зубного органа, прилегающие к поверхности зубного сосочка, становятся цилиндрическими и получают название внутреннего зубного эпителия (epithelium dentale internum). Эти клетки дают начало энамелобластам, участвующим в образовании эмали зуба.
Между энамелобластами и пульпой зубного органа располагаются несколько рядов плоских или кубических клеток, образующих промежуточный слой зубного органа (stratum intermedium). Внешняя поверхность зубного органа образуется уплощенными клетками наружного зубного эпителия (epithelium dentis externum) (рис. 12).
Рис.12. Эмалевый орган.
1-зубная пластинка; 2-шейка; 3-наружный эпителий; 4-пульпа эмалевого органа
5-внутренний эпителий; 6-одонтобласты; 7-зубной сосочек; 8-мембрана;
9-зубной мешочек
В дальнейшем клетки наружного зубного эпителия постепенно атрофируются, а клетки промежуточного слоя эмалевого органа и его пульпы принимают участие в образовании кутикулы эмали.
Итак, в результате произошедшей дифференцировки зубного органа в нем уже можно различить его пульпу, внутренний и наружный зубной эпителий и промежуточный слой. Затем дифференцируется зубной сосочек. К этому времени он увеличивается в размерах и глубже впячивается в зубной орган. В основание зубного сосочка проникают кровеносные сосуды и нервные волокна, растущие по направлению к его верхушке. На поверхности мезенхимного зубного сосочка образуется несколько рядов густо расположенных клеток — преодонтобластов, дающих позднее начало клеткам с базофильной цитоплазмой — одонтобластам (дентинообразующим клеткам). Сначала они формируются на вершине зубного сосочка, позднее — на его боковых поверхностях. Слой одонтобластов прилегает к внутреннему зубному эпителию (энамелобластам), отделяясь от него тонкой базальной мембраной.
К концу 3-го месяца внутриутробного развития, вследствие разрастания мезенхимы, зубные зачатки обособляются от зубной пластинки, она теряет связь с эпителием полости рта и частично рассасывается. Сохраняются и разрастаются лишь глубокие отделы зубных пластинок, которые дают начало зачаткам постоянных зубов.
Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов
Врожденными заболеваниями называются все отклонения от нормального развития, выявленные при рождении ребенка. Они могут называться аномалиями развития, что характеризуется отклонением от нормы, не сопровождающимся функциональными нарушениями; и пороками развития с выраженным отклонением в анатомическом строении, сопровождающимися нарушением функции.
С точки зрения деонтологии, правильным будет определение «врожденный порок развития» с указанием конкретной области поражения, например «врожденная неполная расщелина верхней губы справа».
По патогенезу врожденные заболевания подразделяют на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, что обусловлено поражением наследственного аппарата половой или соматической клетки.
Кроме того, к группе врожденных пороков развития относят ненаследственные тератогенные заболевания, развившиеся на разных стадиях эмбриогенеза под влиянием раздражителей внешней и внутренней среды.
В настоящее время описано свыше 3000 синдромов, из которых 300 обусловлены пороками развития лица, челюстей и зубов. Из них, по последним данным, пороков развития лица относится к наследственным заболеваниям или наследственно предрасположенным и около 200 — к тератогенным порокам развития.
В обширной группе врожденных пороков развития (ВПР) расщелина верхней губы и расщелина неба занимают особое место как по частоте распространения, так и по тяжести клинических проявлений.
Частота рождения детей с расщелиной верхней губы и неба в различных регионах Российской Федерации колеблется от 1:500 до 1:1000. По данным ВОЗ, частота этой аномалии составляет в мире 1:700. Однако в различных регионах мира также отмечается значительный разброс этого показателя.
Частота появления расщелины губы и неба изменяется от региона к региону и является маркером сложившегося неблагополучия в регионе (при выраженном увеличении частоты этой патологии) за определенное время.
Одна треть случаев расщелины губы и неба относится к семейным формам. Среди них наиболее часто встречаются мультифакториально (полигенно) наследуемые случаи.
При диагностике мультифакториально (полигенно) наследуемой расщелины лица главная задача врача-стоматолога и специализированной медико-генетической службы состоит в выявлении у родителей больного или других родственников I степени родства тех или иных проявлений аномальных генов — истинных микропризнаков (стигмы эмбриогенеза).
Такими микропризнаками для расщелины губы являются:
— асимметрия красной каймы верхней губы;
— асимметрия крыла носа;
— атипичная форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти;
— прогнатия.
Истинные микропризнаки расщелины неба:
— укорочение и деформация мягкого неба;
— расщепление язычка (uvula) мягкого неба;
— диастема;
— атипичные форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти в сочетании с бороздкой альвеолярного отростка;
— истинная прогения.
Важность своевременного выявления этих микроаномалий заключается в возможности проведения профилактических мероприятий и предупреждении повторения аномалий в семье.
Две трети случаев врожденной расщелины лица отнесены к так называемой спорадической группе. В большинстве своем они связаны с действием неблагоприятных факторов внешней среды на организм матери и плода в I триместре беременности, когда происходит наиболее активное формирование чло.
Ретроспективное изучение влияния на плод некоторых противоэпилептических препаратов, вирусов краснухи, гепатита, гриппа А, а также токсоплазмоза, цитомегалии, алкоголя и курения позволило выявить связь тератогенного влияния вышеуказанных агентов с увеличением частоты расщелины лица. Однако не исключено отнесение к этой же группе малого числа случаев мутаций «denv-» и редких ауто-сомно-рецессивных случаев, проявившихся впервые, но имеющих высокую степень наследственного отягощения и риска повторения аномалии у потомства.
Аномалии слизистой оболочки полости рта — наиболее частый врожденный порок развития. Они могут быть доминирующим видом аномалий или симптомом более серьезного порока развития (множественные врожденные тяжи слизистой оболочки в области сводов преддверия рта при ротолицепальцевом синдроме).
Короткая уздечка языка. Уздечка языка — тяж слизистой оболочки, вершина которого расположена на нижней поверхности языка по средней линии, далее переходящий на дно рта и располагающийся между устьями выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. Своим основанием уздечка языка прикрепляется к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти (на любом уровне), часто образуя здесь дополнительные тяжи слизистой оболочки в виде «гусиной лапки». В норме вершина уздечки языка располагается на уровне средней его трети, а основание — на уровне основания альвеолярного отростка. Если же вершина уздечки прикреплена в области передней трети языка или близко к его кончику, говорят о короткой уздечке языка. При такой уздечке ее основание, как правило, располагается близко к вершине альвеолярного отростка. В области кончика языка при выраженной укороченной уздечке наблюдается
втянутость, бороздка. В редких случаях уздечка языка практически отсутствует и кончик языка оказывается прикрепленным к вершине альвеолярного отростка. Такое состояние обозначается как анкилоглоссия. Подобные анатомические нарушения, вызывающие ограничение подвижности языка, приводят к функциональным расстройствам. В первые дни после рождения выявляется нарушение функции сосания. Однако функциональная недостаточность языка может компенсироваться большим количеством молока у кормящей женщины, что облегчает сосание. Это же наблюдается при переводе ребенка по каким-либо причинам на искусственное вскармливание с первых дней после рождения. Порок развития может оставаться не-выявленным до периода становления речевой функции у ребенка. В этих случаях короткую уздечку языка часто обнаруживает логопед. Необходимо иметь в виду, что нарушение речи может быть центрального происхождения. В таких случаях вопрос об оперативном вмешательстве на уздечке языка решает врач-логопед (иногда после консультации с психоневрологом).
Короткая уздечка языка приводит к локальному пародонтиту в области зубов 82, 81, 71, 72, 42, 41, 31, 32, нарушению их положения (язычный наклон, поворот по оси) и способствует развитию дистальной окклюзии; она ухудшает фиксацию ортодонтических пластиночных аппаратов и съемных протезов на нижней челюсти.
Лечение короткой уздечки языка хирургическое. Показания к операции: нарушение функции сосания (вопрос об операции должен решаться совместно с педиатром), логопедические (решение принимают логопед и хирург), ортодонтические и ортопедические, пародонтологические (решение принимают соответствующие специалисты).
Операция у новорожденных и грудных детей проводится под аппликационной анестезией непосредственно перед очередным кормлением путем рассечения уздечки над устьями выводных протоков слюнных желез ножницами. Язык удерживается желобоватым зондом. Сразу же после операции показано кормление ребенка. Во время функции сосания произведенный надрез на уздечке языка естественным путем продлевается на необходимую величину. Операция рассечения уздечки у новорожденных и грудных детей паллиативная. В дальнейшем, как правило, ребенку предстоит плановая операция — пластика уздечки языка, в том числе встречными треугольными лоскутами.
На кафедре детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии в настоящее время проводят иссечение уздечки языка — в техническом исполнении менее продолжительную и дающую высокий положительный эффект операцию. Ее проводят под местным обезболиванием (при отсутствии специальных показаний к общему обезболиванию).
Методика операции. После рассечения уздечки языка над устьями выводных протоков слюнных желез и расширения раны тупым путем в горизонтальном и вертикальном направлениях иссекается дубликатура слизистой оболочки над раной (собственно уздечка). Мобилизуются края раны, после чего на слизистую оболочку накладываются швы vicril в вертикальном направлении. Возможное осложнение в послеоперационном периоде — отек языка и дна рта — вызывает необходимость рекомендовать наблюдение за ребенком в условиях стационара одного дня и назначение противовоспалительных и гипосенсибилизирующих препаратов (глюконат кальция, тавегил, супрастин или другие их аналоги). Рекомендуются щадящая диета, ограничение речевой функции на 3-4 дня, полоскание рта после еды слабым антисептиком, чистка зубов нижней челюсти с язычной стороны не проводится до полного выздоровления. Если операция осуществлялась по логопедическим показаниям, ребенок начинает (или возобновляет) занятия с логопедом на 6-7-е сутки после операции.
Короткая уздечка верхней губы обычно имеет широкую вершину, близко расположенную к красной кайме, и широкое основание в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Во время улыбки обнажается слизистый тяж, что вызывает и косметические нарушения. Низкое прикрепление уздечки верхней губы наблюдается значительно чаще, при этом основание уздечки может располагаться близко к вершине альвеолярного отростка и даже переходить в резцовый сосочек. Такое расположение уздечки верхней губы может сопутствовать диастеме, препятствовать ортодонтическому и ортопедическому лечению, приводить к локальному пародонтиту. Таким образом, оперативное вмешательство на уздечке верхней губы проводится по косметическим, ортодонтическим, ортопедическим и пародонтологическим показаниям. Операцию назначают не ранее чем после полного прорезывания 11, 21 зубов и частичного — 12, 22. Оптимальным вариантом вмешательства является иссечение уздечки верхней губы. Операцию проводят под общим обезболиванием в условиях поликлиники.
Методика операции. Проводится V-образный разрез до кости, окаймляющий основание уздечки на альвеолярном отростке. Тупым путем скелетируется обнаженная часть альвеолярного отростка, при необходимости костный выступ в области срединного шва сглаживается экскаватором или кюретажной ложкой, иссекается дубликатура слизистой оболочки на верхней губе (собственно уздечка), мобилизуются края раны, слизистая оболочка на верхней губе ушивается vicril. На обнаженную кость укладывается йодоформный тампон или «Alvagel». Верхняя губа фиксируется давящей повязкой на 4-6 ч.
В послеоперационном периоде рекомендуется щадящая диета, полоскание рта слабыми антисептиками. Чистка зубов верхней челюсти с вестибулярной стороны не проводится до полного заживления раны на альвеолярном отростке. Смена йодоформного тампона рекомендуется на 7-8-е сутки после операции и при необходимости повторяется.
При наличии отдельных дополнительных слизистых тяжей в области верхнего или нижнего свода преддверия рта они могут быть устранены (по показаниям) таким же образом.
Мелкое преддверие рта относится к аномалиям развития слизистой оболочки свода преддверия и характеризуется уменьшением высоты прикрепленной десны. Высота прикрепленной десны у детей — величина непостоянная. Она изменяется в связи с ростом альвеолярной части и базиса нижней челюсти по мере развития зубных фолликулов и прорезывания сначала молочных, а затем постоянных зубов. Глубина преддверия (высота прикрепленной десны) равна расстоянию от десневого края на уровне средней линии соответствующего зуба до переходной складки без величины зубодесневого желобка.
Глубина преддверия у детей 6- 7 лет 4-5 мм, в возрасте 8-9 лет — 6-8 мм, а к 13-15 годам достигает 9-14 мм.
Мелкое преддверие рта, высокое прикрепление уздечки нижней губы, наличие выраженных дополнительных тяжей в слизисто-подслизистом слое являются факторами, предрасполагающими к развитию сначала катарального гингивита в области одного или нескольких зубов, а затем локального пародонтита. Развитию патологического процесса в тканях пародонта способствуют также различного рода ортодонтические нарушения (глубокий прогнатический прикус, сагиттальная дизокклюзия, вестибулярное положение отдельных зубов, скученность зубов и др.), вызывающие неравномерное распределение жевательной нагрузки на ткани пародонта. Низкий уровень гигиены полости рта усугубляет процесс.
Лечение локального пародонтита, вызванного перечисленными факторами, должно быть комплексным: терапевтическое, ортодонтическое, хирургическое, при обязательном соблюдении высокого уровня гигиены полости рта. Хирургическое лечение — вестибуло-пластика — направлено на углубление преддверия полости рта и ликвидацию слизисто-подслизистых тяжей. В некоторых случаях вестибулопластику проводят в целях профилактики пародонтита.
В основе различных методов вес-тибулопластики лежит перераспределение лоскутов слизистой оболочки с нижней губы и альвеолярной части нижней челюсти.
Сверхкомплектные зубы — одна из аномалий развития зубочелюстной системы, относящаяся к врожденным порокам развития. Одна треть случаев закладки сверхкомплектных зубов относится к генетически и наследственно обусловленной патологии, у их числа связаны с тератогенными влияниями на организм матери ребенка в I триместре беременности и в сроки закладки зубочелюстной системы. Сверхкомплектные зубы часто являются причиной ретенции комплектных зубов, в связи с этим такой вид патологии рассматривается комплексно.
Ретенированные зубы. Ретенциязубов среди прочих аномалий зубочелюстной системы составляет от 4,3 до 8 % аномалий ЧЛО. Ретенированным считается зуб, который не прорезался в срок, обусловленный анатомофизиологическим развитием зубочелюстной системы.
Различают полную ретенцию, когда зуб находится в толще челюстной кости, и неполную, когда процесс прорезывания по каким-либо причинам приостанавливается после появления из кости альвеолярного отростка челюсти части коронки зуба.
Задержка прорезывания зуба, кроме возникновения функционального дисбаланса и нарушения эстетического вида, связанного с отсутствием зуба в зубном ряду, может не сопровождаться клиническими симптомами в течение длительного времени. Однако они могут явиться скрытой причиной таких заболеваний, как одонтогенный синусит, вызванный переходом воспаления с ретенированного зуба на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, неврит тройничного нерва, возникающий при сдавлении нервных стволов и сопровождающийся неврологическими болями, парестезиями, анестезиями в области иннервации поврежденной ветви нерва. Прорезывание ретенированного зуба в полость носа может сопровождаться симптоматикой, типичной для местных воспалительных процессов с явлениями рефлекторного характера (шум в ушах, иррадиация болей).
Ретенция зубов — заболевание полиэтиологическое. Задержка прорезывания зубов происходит под влиянием местных и общих факторов. При воздействии общих факторов может развиться множественная или генерализованная ретенция зубов.
Одной из причин ретенции зубов являются эндокринные заболевания. Гипофункция тимуса приводит к замедлению роста и оссификации скелета, гипофункция щитовидной железы — к кретинизму, сопровождающемуся резким снижением скорости прорезывания молочных и постоянных зубов, гипофункция гипофиза (гипофизарный нанизм) сопровождается снижением соматотропной активности передней доли гипофиза (происходит задержка физического и полового развития). Нарушение прорезывания зубов, обусловленное этой патологией, в большей мере относится к постоянным зубам, так как сома-отропин начинает проявлять свое активное действие (стимулирует рост) лишь после 3 лет.
К множественной ретенции могут привести такие генетические пороки, как болезнь Дауна, синдромы Патау, Эдвардса, Розенфорда, эктодермальная дисплазия, муковисцидоз, черепно-ключичный дизостоз. Ретенции зубов способствуют рахит, экссудативный диатез, туберкулезная интоксикация, врожденный сифилис. Недостаток в организме микроэлементов (фтор, йод) снижает скорость прорезывания зубов. D-гиповитаминоз приводит к задержке развития и прорезывания зубов. Генерализованную ретенцию может вызвать ионизирующее излучение.
Множественная ретенция зубов при воздействии общих факторов является симптомом или следствием перечисленных заболеваний, поэтому лечение должно быть направлено на устранение основной причины, а местное не всегда эффективно.
Местные факторы, приводящие к ретенции зубов:
неправильное положение зуба по отношению к оси прорезывания (атипичная закладка);
— недостаток или полное отсутствие места в зубном ряду;
— наличие сверхкомплектных зубов;
— травма челюстных костей (вызывает сдавливание зачатка зуба гематомой или его механическую травму);
— травма в период формирования корня (обусловливает разрыв сосудисто-нервного пучка, такие зубы часто бывают полуретениро-ванными);
— одонтома;
— расположение зуба в фолликулярной кисте;
— раннее удаление молочных зубов;
— низкое прикрепление уздечки верхней губы;
— функциональные факторы (активность языка, губ, глотки, влияющие на рост челюсти и положение зубов);
— зубы, находящиеся в расщелине альвеолярного отростка или в ее непосредственной близости;
— недостаточная пластическая функция периодонта (проявляется отсутствием роста кости лунки, потерей пружинящего свойства периодонта, нарушением кровеносных сосудов);
— вредные привычки (сосание языка, «лень жевания» и др.), ограничивающие нормальную функциональную нагрузку на жевательный аппарат.
Частой причиной ретенции постоянных зубов является наличие одного или нескольких сверхкомплектных зубов в этой анатомической области. Сверхкомплектные зубы, как правило, располагаются в челюсти на пути прорезывания комплектных зубов (чаще с небной стороны), вызывая их ретенцию. Как правило, сверхкомплектные зубы находятся в области центральных верхних резцов, реже — боковых, хотя могут встречаться и в области других зубов.
Сверхкомплектные зубы, располагающиеся с небной стороны, обычно бывают бочкообразными со сформированной лишь коронковой частью. Комплектные зубы располагаются под углом к средней линии (разной степени выраженности).
Сверхкомплектные зубы, располагающиеся между комплектными (чаще между 11, 21 зубами), обычно бывают веретенообразными и имеют полностью сформированный корень, причем коронка их часто обращена в сторону полости носа. Комплектные зубы в этом случае располагаются перпендикулярно к краю альвеолярного отростка и могут быть повернуты вокруг оси, а корень их лишь немного отстает в формировании от корней зубов 12, 22, иногда он полностью сформирован.
Корни же комплектных зубов, на пути которых расположены сверхкомплектные зубы, значительно отстают в развитии, что, по-видимому, объясняется не только механическим препятствием, но и тем, что создается неспецифическое напряжение в этом участке челюстной кости, которое является причиной ретенции и задержки формирования корня.
Диагностика клинико-рентгено-логическая.
Лечение. Показания к хирургическому лечению и его сроки у детей с наличием сверхкомплектных зубов различны. Они зависят от расположения сверхкомплектных зубов по отношению к комплектному зубу и возраста ребенка.
Если сверхкомплектный зуб прорезался, то его можно удалить без промедления, так как он обычно мешает правильному расположению комплектных зубов в зубном ряду или задерживает их прорезывание. В том случае, если сверхкомплектный зуб расположен близко к режущему краю
и не накладывается на зону роста комплектного, его можно удалить независимо от степени формирования корня комплектного зуба.
При расположении сверхкомплектного зуба близко к зоне роста комплектного его удаление необходимо отложить до окончания формирования корня комплектного зуба, так как во время операции может быть повреждена зона роста последнего и он прекратит свое формирование, будет неполноценным или погибнет. Если сверхкомплектный зуб находится близко к режущему краю, операцию удаления зуба можно проводить под местным обезболиванием, удаление этого зуба при глубоком его расположении в челюсти лучше осуществить под наркозом. Такая операция для ребенка травматична и связана с повышением эмоциональной напряженности.
После удаления сверхкомплектных зубов при наличии достаточного места комплектные зубы прорезываются самостоятельно в течение 2-6 мес. Если по истечении этого срока зубы не прорезались, показано ортодонтическое лечение.
