Мандибулярная анестезия: методы и техника проведения

Обезболивание по Гоу-Гейтсу

При обезболивание по Гоу-Гейтсу сопоставляют анатомию периферических ветвей III ветви тройничного нерва с передним краем ветви и мыщелковым отростком нижней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межкозелковая вырезка ушной раковины обращена кверху. Врач находится справа и кпереди от больного. Больного просят открыть рот как можно шире, чтобы мышелковый отросток сместился несколько кпереди и приблизился к нижнему альвеолярному нерву. Для создания ориентира направления продвижения иглы больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Врач I пальцем левой руки пальпирует передний край ветви нижней челюсти на стороне проводимой анестезии. Цилиндр шприца располагают в противоположном углу рта. Вкол иглы делают в крыловидно-челюстное (крыловидно-височное) углубление сразу медиальнее сухожилия височной мышцы. Целесообразно предварительно пропальпировать медиальную границу сухожилия этой мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б).

Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту сложность можно приемом, предложенным С.А.Рабиновичем. Врач указательный (II) палец левой руки помещает в наружный слуховой проход больного или впереди нижней границы козелка ушной раковины у межкозелковой вырезки. При максимальном открывании рта под пальцем определяется шейка мышелкового отростка. Врач продвигает иглу в направлении точки перед концом указательного пальца. Это соответствует направлению на козелок ушной раковины. Иглу направляют на задний край козелка ушной раковины и погружают в ткани на глубину 25 мм до соприкосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на 1 мм и проводят аспирационную пробу. После этого медленно вводят 2 мл анестетика. Больного оставляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестетика создают у латерального отдела шейки нижней челюсти. При этом удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Осложнения возникают редко. Зона обезболивания обезболивание по Гоу-Гейтсу: те же ткани, что при мандибулярной анестезии, слизистая оболочка и кожа шеки, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток нижней челюсти от середины второго моляра до середины второго премоляра, а также «выключают» щечный нерв. В некоторых случаях дополнительно требуется проведение инфильтрационной анестезии по своду преддверия рта для «выключения» периферических ветвей щечного нерва.

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями

Добавить комментарий

Результаты и обсуждение

Результаты первых клинических признаков обезболивания в виде парестезии в области передней трети языка и соответствующей половины нижней губы представлены в таблице.

Клинические проявления анестезии при способах блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти по П.М. Егорову составила 92%, по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса — 98%. В условиях воспаления тканей при исполнении анестезии по П.М. Егорову эффективное обезболивание отмечено в 89% случаев. При проведении анестезии по способу Дж. Гоу-Гейтса в модификации эффективная анестезия наступала в 96%. При этом количество осложнений, гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей составило 1,9%. Несколько больше (2,2%) местных осложнений наблюдали при проведении анестезии по П.М. Егорову.

При использовании модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу при удалении ретинированных и дистопированных зубов в 2,6 раза реже проводили дополнительное обезболивание, чем применяя способ П.М. Егорова. Кроме того, при анестезии по П.М. Егорову недостаточное обезболивание слизистой оболочки с язычной стороны было выявлено у 3 (3,2%) больных, а со щечной стороны — у 14 (15,2%) пациентов. При мандибулярной анестезии по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса недостаточное обезболивание с язычной стороны отмечено у 2 (2,1%) больных, а в области иннервации щечного нерва — у 11 (11,9%) пациентов. Наши данные подтверждают, что блокирование щечного нерва достигается в значительно меньшем числе случаев. Необходимо сочетание любого способа мандибулярной анестезии с блокадой щечного нерва.

Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов: после анестезии по способу П.М. Егорова наблюдали быстрое снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов. Амплитуда порога ощущений достигала минимальных значений уже на 5-й минуте. При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наибольшее снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов при всех порогах чувствительности было отмечено на 10-й минуте, при определении порога боли и уровня выносливости — на 10—15-й минуте. Динамика амплитуды колебания N2P2 соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений, пороге боли и уровне выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва представлена на рисунке.

Динамика амплитуды колебания N2P2 (негативная и позитивная волны) соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений (ПО), пороге боли (ПБ) и уровне выносливости боли (УВБ) после блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и по Дж. Гoу-Гейтсу (в модификации) при использовании 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000.

Таким образом, проведенные клинико-физиологические исследования показали, что эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа инъекционной анестезии, состава местноанестезирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия или отсутствия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

Показания к проведению мандибулярной анестезии

Проведение мандибулярной анестезии нижней челюсти уместно проводи при следующих процедурах:

При лечении кариеса зубов;
При эндодонтическом лечении зубов;
При удалении зубов на нижней челюсти;
При периостотомии нижней челюсти, однако, в данном случае, одной мандибулярной анестезии будет недостаточно. Следует использовать совокупно два метода – мандибулярный и торусальный;
При удалении кисты;
При удалении опухолей;
При проведении рассечения и иссечения капюшона зубов мудрости;
При проведении секвестрэктомии;
При переломе нижней челюсти;
При удалении ретинированных, дистопированных и полуретинированных зубов.

Прибегать к анестезии не следует в следующих случаях:

Аллергия на применяемые анальгетики;
Геморрагический синдром;
Инфицирование тканей в области предполагаемой блокировки;
Неврологические заболевания;
Септикопиемия;
Эмоциональная непереносимость у пациента.

Техника проведения пальпаторного метода

При этом способе врач сначала пальпирует будущее место укола, чтобы определить положение нижнечелюстного отверстия. В этой области происходит выход нерва из нижней челюсти.

Примерный срок наступления эффекта от инъекции составляет 10-15 минут. Длительность обезболивания зависит от количества введенного вещества и может составлять 2-3 часа.

Техника проведения:

Пациент должен открыть рот насколько это возможно.
После этого врач ставит указательный палец позади моляров. Одновременно с этим происходит ощупывание внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Шприц располагается на втором премоляре с другой стороны.
Игла входит в ткани на 1 см позади от указательного пальца и на 1 см выше зубов.
Сначала инъекция производится на 1-1,5 см вглубь тканей. В результате первым будет обезболен язык. Объем выпускаемого анестетика примерно 0,2-0,3 мл.
Далее игла вводится до кости.
Если врач ее почувствовал, то он переводит шприц на резцы и углубляется еще на 2-2,5 см.
Обязательно проведение аспирационной пробы, чтобы исключить травматизацию кровеносного сосуда. Если проба отрицательна, то вводят основной объем анестетика.
В конце иглу аккуратно выводят из мягких тканей.

Если все прошло успешно, то у пациента разовьется ощущение онемения, покалывания и холода на соответствующей половине губы.

Зона обезболивания соответствует описанной выше.

Какие могут возникнуть осложнения?

Если игла вошла более медиально, чем нужно, то есть риск разрыва волокон крыловидной мышцы.

В случае повреждения кровеносного сосуда иглой есть возможность развития кровотечения с его последующей организацией в гематому. В дальнейшем к ней может присоединиться инфекция. Результатом будет воспалительный процесс, который нельзя лечить амбулаторно.

Если поврежден сосуд, то кроме кровотечения также есть вероятность проникновения анестетика в кровоток. Это чревато развитием ишемических зон на губах и подбородке. Также есть риск системного влияния адреналина, входящего в состав анестетика. Происходит спазм сосудов и повышается артериальное давление.

Возможно повреждение самого нижнечелюстного нерва. Это будет проявляться ощущением онемения, которое сохранится через 8-12 часов после проведения анестезии.

Одним из очень редких осложнений является нарушение нормальной работы мимических мышц лица. Такое возможно при повреждении ветвей лицевого нерва, если техника проведения процедуры была грубо нарушена.

Большое количество осложнений не должно смущать. Если четко соблюдать технику, то вероятность их возникновения достаточно низка.

Плюсы и минусы тактильного способа

Выделяют следующие плюсы этого метода:

риск осложнений меньше, так как анатомические ориентиры определяются пальпаторно;
обезболивание наступает даже в самых болезненных ситуациях;
длительный срок действия анестезии;
полностью выключается половина челюсти, что дает возможность доктору задействовать в работе несколько анатомических зон.

Минусы пальпаторного способа:

высокая травматичность в случае нарушения техники;
дискомфорт для пациента, так как не двигается половина челюсти и языка;
прикусывание мягких тканей до момента отхождения от действия анестезирующего вещества;
даже в случае верного выполнения процедура может быть очень болезненна.

Возможные осложнения

Последствия, которые возможны после подобной процедуры, чаще всего проявляются в виде болезненности в районе укола. Она проявляется на фоне неверного введения иглы шприца в слизистую оболочку.

Если же не провели качественную обработку антисептическим препаратом, тогда могут воспалиться ткани, появиться отеки и краснота.

Если эти признаки не исчезнут за первые несколько дней после процедуры, а только усилилась интенсивность их проявления, тогда требуется помощь врача.

В противном случае воспалительные процессы приведут к отслоению слизистой и периоста, что вызовет отмирание мягких тканей.

Развивающийся гнойный процесс станет причиной заражения челюстной кости и появления остеомиелита.