ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Зона обезболивания и расположение отверстия

Резцы, клыки и премоляры с одной стороны (31,32, 33, 34, 35 или 41, 42, 43, 44, 45 зубы), их десны с вестибулярной стороны и альвеолярный отросток. Согласно данным Вайсблата foramen mentalis (искомое отверстие) по расположению у детей, взрослых и пожилых отличается. У зрелых людей оно располагается между первым и вторым премолярами или под вторым премоляром (где-то по центру высоты тела нижней челюсти). У детишек оно несколько смещено вперед, а у стариков при отсутствии зубов (что происходит довольно часто) оно смещается вниз, ближе к альвеолярному краю.

Проводниковая анестезия верхних конечностей подключичным доступом

Ключевые слова: проводниковая анестезия, подключичный доступ
В последние годы широко используются методы регионарной анестезии в различных областях хирургии. Это связано как с внедрением современной медицинской технологии, так и с синтезом безопасных местных анестетиков,что особенно актуально при операциях на верхних конечностях, характеризующихся большей длительностью и травматичностью. Применение регионарной анестезии при этих операциях позволяет избегать осложнений общей анестезии, особенно у бoльных с высокой степенью риска(сопутствующая сердечная патология, диабет и др.), дает возможность ранней постоперационной активизации больного и не требует больших материальных затрат [2-4].

Материал и методы. Нами использована методика проводниковой анестезии верхних конечностей подключичным доступом при травматологических, ортопедических и микрохирурги-ческих операциях: переломы костей предплечья с травматическим повреждением сухожилий и сосудов (12больных,37%), состояние после металлоостеосинтеза(10 больных, 31%), наложение артериовенозного шунта для программного гемодиализа(5больных, 15%), посттравматическая компрессионная нейропатия (3больных,9%) и другие (2больных,8%).

Оперировано 32 больных в возрасте от 18 до 70 лет, из коих 18 мужчин, 14 женщин.У 12 больных имелись сопутствующие заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, сахарных диабет).

Методика анестезии заключалась в премедикации атропином 0,3-0,5 мг, дормикумом 2.5-5мг и фентанилом 50мкг внутривенно на операционном столе. Затем подключичным доступом прове-дена пункция плечевого сплетения иглами фирмы PAJUNK (Geisingen/Germany). После получения ответной реакции–сокращение мышц пальцев кисти–при помощи нейростимулятора GAMID вводили бупивакаин 0,5% в количестве 30мл [1,2,4]. Блок обычно наступал через 30 минут и продолжался до 3.5-4 часов, интраоперационный мониторинг осуществлялся с помощью аппарата Infinity Vista, определялись АД сист., АД диаст., АД средн., Sp02, ЧСС, ЭКГ.

Результаты и обсуждение. Эффективность блока плечевого сплетения была адекватной.

У 3 больных из-за недостаточной, мозаичной, анестезии операция продолжена в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии. После окончания операции больные переводились в палату при стабильных показателях гемодинамики. Осложнений, связанных с проведением проводниковой анестезии подключичным доступом не наблюдалось.

Заключение. Проведение проводниковой анестезии подключичным доступом при операциях на верхних конечностях является безопасным методом, позволяющим избежать осложнений общей анестезии.

Литература

1. Малрой М. Местная анестезия. Иллюстрированное практическое руководство Изд., 2-е, 2005, 301с.
2. Островский Н.В., Тараскин А.Ф., Поляев В.О., Попов А.Ю. Проводниковая анестезия конечностей. 2007, 48с.
3. Джеймс П. Рамфел, Джозеф М. Нил, Кристофер М. Вискуоми. Регионарная анестезия. Самое необходимое в анестезиологии. 2007, 272с.
4. Майер Г., Бюттнер Й. Периферическая регионарная анестезия. 2010, 260 с.

Техника

При внутриротовом способе подбородочной анестезии (иногда её ещё называют так) больной держит рот либо полностью закрытым, либо слегка его приоткрывает. Врач максимально отодвигает губу и щеку, и делает вкол на глубину 8-10 мм вниз, вперед и внутрь (так «идёт» подбородочный канал) в переходную складу над серединой 46 или 36 (первые моляры) под углом в 45 градусов. Кончик при этом проникает в область над 47 или 37 (второй моляр). Доктор выпускает «пробную» дозу в 0,5 мл и ждёт реакции пациента. При появлении покалывании и боли в ближайшей области (например, нижней губе), затем сознательно врач «проваливается» в канал на 3 мм и вводит еще 1 мл вещества.

Внеротовой способ ментальной анестезии в стоматологии подразумевает, что рот больного закрыт, при этом подбородочное отверстие определяется и на него надавливается с помощью свободной левой руки (большим пальцем при выполнении с правой стороны или указательным пальцем с левой). Игла входит вниз и вперёд слегка выше места отверстия. Как только она коснулась кости, действуют по той же схеме: выпускают немного, ждут реакции, «проваливаются» в канал, выпускают основную часть.

Ментальная анестезия. Методика проведения, зона обезболивания, осложнения.

Ментальная анестезия (подбородочная анестезия) Обезболивание в области подбородочного нерва.

Для выполнения ментальной анестезии

необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12— 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти. Подбородочное отверстие (устье канала нижней челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25, а).

Внеротовой метод. Проводя ментальную анестезию на правой половине нижней челюсти, удобное положение для врача — справа и сзади больного. «Выключая» подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу (рис. 5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания при ментальной анестезии: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка. Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения при ментальной анестезии. При повреждении сосудов возможны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

17. Торусальная анестезия. Методика проведения, зона обезболивания, осложнения.

Торусальная анестезия (обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему)

При торусальной анестезии

обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 5.22, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть «выключены» одновременно. При
торусально анестезии
рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания при торусальной анестезии: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провестиинфильтрациониую анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва.

Осложнения

• неврит подбородочного нерва возникает, если иглой слишком глубоко уйти в подбородочное отверстие и травмировать нервные волокна. Лечение проводит связка «стоматолог + невропатолог». Профилактика – ставить стоппер на иглу и грамотно отмерять расстояние
• ишемия в подбородочной области и зоне нижней губы. Чаще всего проходит сама после окончания действия анестетика
• гематомы могут возникнуть при ранении сосудов и слишком быстром продвижении иглы при выполнении ментальной анестезии. Следует, как и всегда, выпускать анестетик медленно, дабы сосуды успели сдвинуться под силой диффузии. Считается, что обезболивание, выполненное быстрее, чем за минуту, не может считаться качественным

На этот раз сразу 2 видео (оба не на русском). Первое смотреть с 1:00, второе целиком (там вообще комментариев вслух нет, только английские субтитры).

Различают внеротовой и внутриротовой способы ментальной анестезии.

Внеротовой метод Техника анестезии При работе на правой половине нижней челюсти врачу удобнее встать справа и сзади больного. При работе слева врач располагается справа и кпереди от больного. Используя приведённые выше анатомические ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учётом хода канала, производят вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже. Иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл раствора анестетика, осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал, что подтверждает ощущение характерного проваливания иглы. Иглу продвигают в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Ментальная анестезия

Техника крыло-небной анестезии

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Путь этот был предложен и применен на больном Карреа (Саггеа) в 1921 и, независимо от него, разработан и введен в лечебную практику нами в 1924 г. ‘.

Мы открыли этот путь самостоятельно следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обез­боливания переднего небного нерва — небную (палатинальную) проводниковую анестезию,— мы часто попадали в большое неб­ное отверстие. При этом мы замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее бо­лезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5—1 см. Мы стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без

‘ Идея о возможности подвести конец иглы и обезболивающий раствор к верхнечелюстному нерву через крыло-небный канал высказана Войно-Ясенецким еще в 1915 г, в его диссертации «Регионарная анестезия» Однако этот автор не испытал этого пути на больном, считая его неприемлемым вви­ду невозможности при нем проникнуть концом иглы в круглое отверстие.

добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верх­ней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмеша­тельства.

Одновременное обезболивание альвеолярного отростка, трех верхних моляров и слизистой оболочки с щечной стороны при обезболивании небной слизистой оболочки анестезией у большого небного отверстия (небной проводниковой анестезией) мы объяс­няли тем, что в случае вхождения иглы в глубь большого небного отверстия (на 5—10 мм) обезболивающим раствором омывается область задних верхнелуночковых отверстий на бугре верхней че­люсти. Таким образом, прерывается проводимость вступающих в указанные отверстия задних верхнелуночковых нервов, иннерви-рующих, как известно, все три верхних моляра, альвеолярный отросток, надкостницу и слизистую оболочку с щечной стороны в пределах названных моляров.

Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала наше внимание. Мы стали все глубже вводить иглу в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5—2 см обезболивание часто рас­пространяется еще больше вперед. Это явление мы объясняли возможностью отхождения средних верхнелуночковых нервов не из подглазничной бороздки, а от подглазничного нерва позади нижневисочной поверхности верхней челюсти подобно задним верхнелуночковым нервам.

В начале 1924 г. мы сделали глубокую обезболивающую инъекцию в большое небное отверстие для удаления у женщины средних лет корней правых верхних второго и третьего моляров. Мы тогда пользовались для этой анестезии обыкновенной иглой длиною в 3 см; так как известное расстояние занимают мягкие ткани, покрывающие небо, а часть иглы оставляется нами всегда снаружи, она могла войти в канал только на 2 см. Но когда пос­ле этой инъекции мы испытали зондом болезненность в области правой верхней челюсти, то с удивлением обнаружили, что вся верхняя челюсть обезболена. Корни мы удалили совершенно без­болезненно, без добавочных обезболивающих инъекций с наруж­ной стороны.

В процессе изучения этой области для нас стало вполне ясно, что обезболивающий раствор при глубокой инъекции в большое небное отверстие подводится довольно близко к крыло-небной ямке, оттуда просачивается до ствола верхнечелюстного нерва и омывает его, отчего и получается обезболивание всей верхней челюсти и покрывающих ее мягких тканей.

На черепах и на трупах мы вводили разной величины иглы и измерительные зонды в большое небное отверстие до круглого отверстия. Расстояния оказывались не всегда одинаковыми: они колебались от 3,3 до 3,5 см (нами было исследовано 40 черепов и трупов). На такую приблизительно глубину (немного больше 3 см) «мы стали вводить иглу через большое небное отверстие

для анестезии у круглого отверстия. Для этого мы брали иглы длиною 5 см.

В первые годы проведения анестезии у круглого отверстия через большое небное отверстие, считая тогда наравне с другими авторами целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва круглое отверстие, мы, разумеется, стремились и при небном пу­ти этой анестезии углубляться до круглого отверстия.

Проводниковых анестезий верхнечелюстного нерва у круглого отверстия через большое небное отверстие мы до 1 января 1927 г. произвели 242. В 230 случаях наблюдалось полное обезболивание всей верхней челюсти, в 12—эффект был неполный; в 14 (око­ло 6%) —канал был непроходим.

В 1927 г. мы предложили ввести иглу при небном пути, как и при других усовершенствованных нами путях крыло-небной анестезии, только до крыло-небной ямки, а не до круглого отвер­стия.

В настоящее время мы обладаем опытом успешного проведе­ния крыло-небной анестезии небным путем в 1478 случаях.

Техника крыло-небной анестезии небным путем. Больной ши­роко/ открывает рот. Находят место укола для анестезии у боль­шого небного отверстия (местонахождение этого пункта было на­ми подробно рассмотрено выше при описании техники небной проводниковой анестезии). Смазав найденное место йодом, вка­лывают в него шприц с иглой (или иглу длиной в 5 см без шпри­ца) (см. рис. 97). Придав игле направление спереди и снизу на­зад и вверх, мы погружаем ее в мягкие ткани неба; при этом игла попадает либо сразу в большое небное отверстие (рис. 127), либо на кость вблизи названного отверстия. Если игла попала не в от­верстие, а на кость вблизи него, мы выпускаем немного обезбо­ливающего раствора и осторожно скользим по обезболенному участку кости взад и вперед, медиально и латерально, пока игла не попадает в большое небное отверстие, и продвигаем через него иглу дальше в крыло-небный канал на глубину 2,5—3 см (рис. 128). При прохождении иглы через крыло-небный канал ощущается слабое сопротивление костных стенок, по которому мы и судим, что игла находится в канале. Убедившись так или иначе, что мы находимся вне сосудов (просачивание капель кро­ви через наружный конец иглы или появление крови в шприце при выдвигании поршня вперед, на себя, свидетельствует о попа­дании иглы в сосуд и, следовательно, о необходимости некоторого выдвигания иглы и повторного ее продвигания при непрерывном выпускании обезболивающего раствора), выпускаем 1,5—2 мл обезболивающего раствора.

Через 10—15 минут наступает анестезия во всех областях, иннервируемых верхнечелюстным нервом.

Ветви верхнечелюстного нерва, в совокупности иннервирующие всю верхнюю челюсть (задние верхнелуночковые нервы, подглаз­ничный нерв и небные нервы), начинаются в крыло-небной ямке.

Следовательно, при введении обезболивающего, раствора в крыло-небную ямку все эти ветви омываются раствором и обезболива­ются. Таким образом, не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя ее и обезболивающий раствор только в крыло-небную ямку, обезболивают всю верхнюю челюсть.

Не очень глубокое продвигание инъекционной иглы в крыло-небный канал всегда является наилучшей профилактикой против серьезных осложнений, возможных в результате глубокого про­

двигания инъекционной иглы в крыло-небный канал при небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (поломка иглы от упора в верхний костный выступ, попадание иглы через ниж­неглазничную щель в орбиту и возможное ранение глазного яб­лока или даже зрительного нерва).

Конечно, особенно широко (например, для удаления одного зуба) применять небный путь крыло-небной анестезии нет необ­ходимости. Но при более или менее значительном вмешательстве на верхней челюсти он показан.

Только в случаях наличия препятствий для проведения пери­ферической проводниковой анестезии и анестезии зубного спле­тения вследствие поражения околочелюстных мягких тканей вы­раженным гнойно-воспалительным процессом в месте, где прово­дятся эти анестезии, и при отсутствии поражения этим процессом слизистой оболочки неба можно пользоваться крыло-небной ане­стезией небным путем и для удаления одного зуба, вызвавшего одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.

Нужно помнить, что не всегда можно пользоваться небным путем крыло-небной анестезии. Как указывалось выше, в 6% случаев крыло-небный канал, по нашим исследованиям, непро­ходим. Нередко мешают пользоваться небным путем крыло-неб­ной анестезии такие явления, как тризм, контрактура нижней челюсти и локализация болезненного очага на небе в области места укола. Надо также иметь в виду, что при некоторых забо­леваниях зубочелюстной системы микрофлора ротовой полости весьма обильна и вирулентна, и в этих случаях внутриротовые проводниковые обезболивающие инъекции, тем более централь­ные, не совсем безопасны и должны по мере возможности заме­няться внеротовыми.

В связи с изложенным нам часто приходится пользоваться

внеротовой крыло-небной анестезией.

В 1929 г. мы усовершенствовали внеротовой бугорный (тубе-ральный) путь крыло-небной анестезии, известный ранее под на­званием «подскуловой анестезии».

В 1930 г. нами усовершенствован глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии.

В 1941 г. нами разработан новый подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии.

В 1955 г. мы усовершенствовали надскуловой путь крыло-неб­ной анестезии.

С 1929 г. число внеротовых обезболивающих инъекций у круг­лого отверстия (внеротовых крыло-небных анестезий) начинает у нас значительно расти за счет уменьшения количеств подобных обезболивающих инъекций небным путем (см. таблицу в конце

книги).

Бугорный (туберальныи) путь крыло-небной анестезии. Путь, идущей вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крыло-небную ямку к круглому отверстию, был впервые в 1900 г. предложен Матасом (Matas) и в 1909 г. подробно описан Бра­уном.

Методика Матас—Брауна, при которой требуется подвести иглу к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верх­нюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зри­тельного нерва.

Туберальный путь крыло-небной анестезии по предлагаемой нами методике, начинающийся точно так, как и разработанная нами внеротовая бугорная (туберальная) проводниковая анесте­зия (см. выше), и названный нами бугорным (туберальным), свободен от указанных серьезных осложнений прежде всего тем, что при нем игла направляется не к круглому отверстию, а толь­ко к крыло-небной ямке.

При проведении внеротовой крыло-небной анестезии тубе­ральным путем справа поворачивают голову больного влево, а

при оперировании слева поворачивают голову больного вправо. Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупы­ваем левой рукой и обезболивающую инъекцию, таким образом, всегда производим правой рукой (см. рис. 83 и 84).

Продвигаем иглу сначала, как для внеротовой бугорной про­водниковой анестезии, в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи внутрь все время в тесном соприкосновении с задней поверхностью верхней челюсти. Подводим иглу сначала к верхне­челюстному бугру. Затем, чтобы иметь возможность благопо­лучно продвигать иглу дальше, до места целевого пункта крыло-небной анестезии — крыло-небной ямки,— при дальнейшем про-двигании иглы не терять контакт с костью и не по- / ^ Л падать концом иглы ни /| i|jBfir ^L^^ ^ слишком низко (может не ^* ^^^С»^^^\ | наступить анестезии), ни /^^^stj ^^^^1 ^ 1 слишком высоко (может 1

/ьТ^/ ‘•^^Bh ) ‘ \ обусловить попадание че-
/»‘^i, \\
у^ ^^^^вХ^-_^^-п рез медиальный отрезок \/»it^^R*». ^»»^ea-sS?'»‘^’ l нижнеглазничной щели в \ П^^’ «rfetiS^I^^^^^^S’ глазницу и через основно- ‘< ‘ J ^^^^^Й^^
^/г
небное отверстие в носо- JL^^^’^»^^^^1’^!*^ / вую полость), мы здесь, ®@1/^ Ф’ ///»»i ^wlik-C у верхнечелюстного бугра, J^f

/f » л // ^’JJt^^tS отводим шприц значитель- /^^^^^^3^^’^ но назад. При таком по- Ц_/ |^^JyLM^^ ложении шприца игла и

во время дальнейшего Рис. 129. Бугорный (туберальный) путь продвигания от бугра и крыло-небной анестезии.

ГЛУЙЖР hp fivnpT птуплмть Конец иглы после продвигания ее вдоль зад-inywtt.e не^ оуде! ШХОДИТЬ ^g поверхности верхней челюсти (бугор верх-

ОТ КОСТНОЙ СТеНКИ. Далее «ей челюсти) нопадает в крыло-небнуго ямку.

мы стараемся попасть че­рез серповидную щель в крыло-небную ямку (рис. 129). Как ука­зывалось ранее, нам не нужно при этой анастезии попасть в круг­лое отверстие или обязательно в верхнечелюстной нерв; исходя из сделанного нами выше анализа, необходимо попасть концом иглы только в крыло-небную ямку и заполнить ее обезболиваю­щим раствором.

Для того, чтобы иметь возможность достаточно отвести шприц назад при нахождении конца иглы в области верхнечелюстного бугра, не встречая препятствия со стороны наружных мягких тканей, мы до начала укола подаем складку щеки вперед, ме-диальнее скуло-альвеолярного гребня.

Чтобы избежать слишком низкого или слишком высокого на­правления иглы и более или менее точно определить середину высоты серповидной щели крыло-небной ямки (место целевого пункта и при внеротовом бугорном пути крыло-небной анесте­зии), мы предлагаем ориентироваться, выявляя через мягкие

18 674 273

ткани большим и указательным пальцами левой руки высоту скуловой кости между нижним углом ее и глазничным краем.

Для этого, прежде чем продвигать иглу от верхнечелюстного бугра к месту целевого пункта, мы при инъекции с правой сто­роны переводим указательный палец (лежащий в начале продви-гания иглы на передней поверхности гребня) на латеральную половину нижнеглазничного края. а большой палец оставляем на нижнескуловом углу. При инъекции с левой стороны переводим большой палец на латеральную половину нижнеглазничного края, а указательный оставляем на названном углу и таким путем вы­являем высоту скуловой кости между данными пунктами. При этом верхняя граница указывает уровень круглого отверстия и внутреннего (медиального) отрезка нижнеглазничной щели, а нижняя граница — нижний конец крыло-небной ямки.

Для успешного и безопасного проведения разбираемого спо­соба крыло-небной анестезии нужно, чтобы острый конец иглы у целевого пункта этой анестезии находился в проекции середины высоты скуловой кости, но ни в каком случае не выше верхнего и не ниже нижнего пункта

Глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии. В случаях, когда невозможно пользоваться ни небным, ни б\’гор-ным путем крыло-небной анестезии, прибегают к глазничному пути.

Старые авторы (Войно-Ясенецкий, Гертель, Härtel, Пайр, Рауг, и Шеврие, Chevrier) считали необходимым при глазнич­ном пути анестезии верхнечелюстного нерва вводить конец иглы в круглое отверстие При этом Гертель и другие авторы вводили иглу в глазницу по нижней ее стенке, а Войно-Ясенецкий пред­ложил (1909) вводить ее по наружной стенке глазницы, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания кон­цом иглы в круглое отверстие.

Мы рекомендуем проводить эту обезболивающую инъекцию следующим образом

Нащупать указательным пальцем левой руки нижнеглазнич­ный край орбиты и этим же пальцем фиксировать место укола, которое должно находиться медиальнее на несколько миллимет­ров середины нижнеглазничного края Указанный палец, гаким образом, справа накладывается на наружную часть нижнеглаз­ничного края, а слева — на внутреннюю ее часть (рис. 130, 131).

Шприц с иглой длиною в 5—6 см при оперировании и справа и слева берут правой рукой.

Сначала прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. который фиксируется ука­зательным пальцем левой руки и непосредственно перед инъек­цией освобождается путем отодвигания пальца в сторону При попадании иглой на кость—переднюю поверхность нижнеглаз­ничного края — выпускают немного анестезирующего раствора для обезболивания и увлажнения указанного участка. Затем

конец иглы передвигают вверх, переходят ею через нижнеглаз­ничный край и после этого продвигают ее в глубь глазницы. При этом обязательно поднимают шприц вверх и заставляют иглу скользить по кости. При переходе иглою на нижнюю стенку глаз­ницы, особенно при продвигании ее по этой стенке вглубь, строго следят за тесным контактом конца иглы с костью и на протяже­нии всего времени продвигания иглы выпускают небольшими пор­циями обезболивающий раствор, в результате чего отодвигаются вверх глазное яблоко, а также нервы и сосуды глаза. Иглу

продвигают по увлажненной нижней стенке в глубь глазницы на 3—3,5 см и выпускают окончательную порцию (2—3 мл) обезбо­ливающего раствора (см. рис. 130 131).

Всего расходуют на крыло-небную анестезию глазничным пу-гем 5 мл обезболивающего раствора—5 мл 2% новокаина+ + 1 капля адреналина (1 : 1000) (см. сноску на стр. 314).

Показанием к производству крыло-небной анестезии глазнич­ным путем является оперирование по поводу злокачественных но­вообразований верхней челюсти, локализованных в небном и зад­нем участках верхней челюсти. Применяя описываемую методику, можно достигнуть хорошего обезболивания и избежать осложне-‘ ний. Появившаяся тотчас после обезболивающей инъекции отеч­ность нижнего века обычно быстро исчезает.

Считают, что при крыло-небной анестезии глазничным путем возможны следующие осложнения: ранение глазного яблока, со­судов и нервов, питающих и иннервирующих глаз, кровоизлияние в глазницу и вызванная этим слепота, вероятно, вследствие ра­нения крупной вены, участвующей в кровообращении зрительного нерва, ранение самого зрительного нерва, проникновение через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус и, наконец, вне-

1У’ 275

сение инфекции в глазницу, что опасно для глаза и чревато еще более серьезными последствиями ввиду широкого сообщения глазницы с основанием черепа и черепной коробкой.

Для избежания указанных осложнений надо придерживаться следующих правил.

Прежде всего, при крыло-небной анестезии глазничным путем как при осуществлении проводниковой анестезии вообще и цент­ральной, базальной, в частности, следует соблюдать строжайшую асептику. Разумеется, что при скрупулезной асептичности инъек­ции опасность внесения инфекции в глазницу отпадает.

Далее, при крыло-небной анестезии, как уже сказано выше, следует подвести обезболивающий раствор только до крыло-неб­ной ямки и нет необходимости углубляться при глазничном пути этой анестезии до круглого отверстия. Для этого достаточно вво­дить иглу в глазницу только на 3—3,5 см, благодаря чему ис­ключается возможность ранения зрительного нерва и проникно­вения в верхнюю глазничную щель. Выпущенный под определен­ным давлением на указанной глубине обезболивающий раствор сам доходит до медиальной части нижнеглазничной щели и отту-‘ да попадает в крыло-небную ямку.

Для предупреждения и полного исключения возможности ра­нения глазного яблока, а также нервов и сосудов, иннервирую-щих и питающих глаз,, рекомендуется на всем пути иглы в глубь глазницы строго держаться нижней стенки, непрерывно выпуская небольшими порциями обезболивающий раствор.

Следует также добавить, что крыло-небная анестезия глаз­ничным путем обезболивает и глазничную стенку верхней челю­сти, которая, будучи иннервирована не только верхнечелюстным нервом, но также и глазничным, мало обезболивается при всех других путях крыло-небной анестезии. При правильной технике

этот путь является ценным и совершенно безопасным, Необходи­мо только держаться вплотную к глазничной пластинке верхней челюсти, не слишком углубляться и не переходить нижней глаз­ничной щели (лучше не доходить до нее); наконец, весь путь, как мы говорили, нужно немного увлажнять обезболивающим раствором и выпускать в конце инъекции определенное количе­ство обезболивающего раствора (2—3 мл).

Глазничным путем крыло-небной анестезии необходимо овла­деть. Нужно уметь хорошо и верно проводить этот способ, по­тому что он нередко выручает нас при операциях по поводу рас­пространенных воспалительных

процессов и особенно по поводу злокачественных новообразова­ний верхней челюсти. Названные заболевания чаще всего начи­наются на альвеолярном отростке; обычно в патологический про­цесс прежде всего вовлекаются ближайшие небный и задний участки верхней челюсти с покрывающими их мягкими тканями, а значительно позже и реже — верхняя, глазничная, стенка верх­ней челюсти.

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии. В 1941 г. мы предложили и разработали новый путь крыло-небной анесте­зии. Ввиду того, что этот путь начинается у нижнего края скуло­вой дуги, откуда игла сначала направляется -к крыловидному от­ростку, а затем в целевой пункт крыло-небной анестезии — кры­ло-небную ямку,— мы назвали его подскуло-крыловидным путем.

Дело в том, что на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся и овальное огвер-

стие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено по­зади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка — впереди.

Следовательно, чтобы точно попасть в крыло-небную ямку подскуловым путем, можно с таким же успехом, как и при ане­стезии у овального отверстия (см. анестезию у овального отвер­стия), использовать предварительное направление иглы на на­ружную пластинку крыловидного отростка, а затем на обнару­женную глубину продвигать иглу по направлению к крыло-небной ямке и попасть в нее.

Для безошибочного попадания на крыловидный отросток мы ориентируемся посредством предложенной нами опознавательной траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии. Для успешно­го проведения анестезии у овального отверстия подскуловым пу­тем нами. найдена и предложена опознавательная линия, прово­димая от козелка уха до наружного края глазницы и названная в связи с этим козелково-глазничной (траго-орбитальной) (рис. 132). Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка.

Техника крыло-небной анестезии подскуло-крыловидным пу­тем. Начинаем инъекцию посредине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 133). Сначала доводим конец иглы до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечаем на игле глубину этого пункта и фиксируем установленную глу­бину концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки.

Затем выдвигаем иглу немного больше чем на половину наружу и снова погружаем ее вглубь на первоначальное расстояние — до места, фиксированного на игле концом указанного пальца. При этом для получения крыло-небной анестезии этим путем продвигаем иглу повторно с уклоном вперед, попадаем в крыло-небную ямку (рис. 134 и 135) и заполняем ее обезболивающим раствором.

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии имеет большое значение, так как место укола при нем находится срав­нительно далеко от пораженной верхней челюсти и болезненных очагов примыкающих к ней мягких тканей.

Надскуловой путь крыло-небной анестезии. Надскуловой путь крыло-небной анестезии (анестезии у круглого отверстия) по Пай-ру, при котором место укола находится у верхнего угла скуловой кости, между горизонтальным и вертикальным краями ее, не то­чен. Затем, ввиду направления иглы при этом пути в проекции основно-небного отверстия, можно легко проникнуть иглою в но­совую полость и внести инфекцию в основание черепа. Наша ме­тодика крыло-небной анестезии надскуловым путем изложена ниже в разделе «Надскуловые, так называемые височные пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюст­ного нервов» (см. стр. 319).

Существование нескольких путей дает возможность проводить крыло-небную анестезию и тогда, когда имеются препятствия к применению того или другого из них,

При нераскрывании рта (тризм, контрактура, анкилоз височ-но.-челюстного сустава), когда небный путь этой анестезии не­применим, можно пользоваться бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловым ее путями. При поражении бугорной части верх­ней челюсти и примыкающих к ней мягких тканей можно поль­зоваться либо небным путем (если открывание рта и проходи­мость крыло-небного канала это позволяют), либо подскуло-кры­ловидным и надскуловым путями (при нераскрывании рта^. В случае поражения области верхнечелюстного бугра и скуловой дуги можно пользоваться при достаточном раскрывании рта неб­ным путем. При распространенных злокачественных новообра­зованиях верхней челюсти бластоматозный процесс может захва­тывать бугорную и небную ее части. Прилежащие к задней стен­ке верхней челюсти мягкие ткани в этих случаях также могут быть вовлечены в процесс. Распространенные воспалительные процессы верхнечелюстной области, особенно травматического происхождения, вследствие контрактуры нижней челюсти, остео­миелита верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги и вет­ви нижней челюсти, исключают применение небного, бугорного, подскуло-крыловидного и надскулового путей. В таких случаях мы проводим крыло-небную анестезию глазничным путем.

Судить об удачности проведенной крыло-небной анестезии можно, как при всех проводниковых анестезиях челюстно-лицевой

274

области, по появлению анестезии или парестезии участков кожи лица в области, иннервируемой периферическими веточками обез­боливаемого нерва. В данном случае при проводниковом обез­боливании верхнечелюстного нерва небным, бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловидным путями показателем удачи ане­стезии является онемение участков верхней губы, крыла носа и нижнего века соответствующей стороны. Однако этот признак не показателен при крыло-небной анестезии, проводимой глазничным путем. Ибо в первых случаях появление обезболивания в участ­ках, иннервируемых периферическими веточками подглазничного нерва, свидетельствует об смывании раствором в крыло-небной ямке верхнечелюстного нерва и начальных отрезков главных его ветвей (подглазничного, задних верхнелуночковых и небных);

в последнем же случае обезболивание указанных периферических участков может наступить в результате смывания раствором подглазничного нерва во время продвигания иглы и раствора по нижней стенке глазницы, даже при непопадании его через нижне­глазничную щель в крыло-небную ямку. Поэтому признаком удач-ности крыло-небной анестезии глазничным путем и наступившего обезболивания верхней челюсти и ее зубов является наступление обезболивания в области слизистой оболочки неба соответствую­щей стороны.

Осложнения 1. Внесение инфекции. При значитель­ной инфицированности рта следует избегать применения внутри-ротового (небного) пути и пользоваться внеротовыми путями крыло-небной анестезии (бугорным, подскуло-крыловидным, над-скуловым и глазничным) во избежание инфицирования крыло-небной ямки.

2. Вхождение иглой в носовую полость. Это осложнение бывает при небном пути, когда укол делается слиш­ком назад и игла попадает между твердым и мягким небом в но­совую полость. Признаки попадания иглы в носовую полость при этом пути следующие: отсутствие ощущения некоторого сопро­тивления при продвигании иглы вглубь и попадание обезболи­вающего раствора в зев, что вызывает у больного кашлевые движения. Естественно, что при этом никакой анестезии не насту­пит и нужно делать новую обезболивающую инъекцию в крыло-небную ямку небным путем. Само по себе попадание обезболи­вающего раствора в носовую полость и оттуда в зев никакой опасности не представляет, но оно может стать причиной другого весьма серьезного осложнения — поломки иглы. Попадание обез­боливающего раствора в зев может заставить больного внезапно закрыть рот, при чем возможна поломка иглы Разумеется, игла при попадании в носовую полость инфицируется и для повторной инъекции-следует взять другую, стерильную. Во избежание вне­запного закрытия рта, особенно у детей, можно перед этой обез­боливающей инъекцией вставить больному между зубами проти­воположной стороны резиновую пробку или роторасширитель,

Осложнение в виде вхождения иглой в носовую полость может также иметь место при проведении крыло-небной анестезии бу­горным путем, когда конец иглы при слишком большом углубле­нии попадает в нос через имеющееся в медиальной стенке (верти­кальной части небной кости) крыло-небной ямки основно-небное отверстие. В этом случае попадание инъекционной иглой в но­совую полость ведет к инфицированию инъекционной иглы и не­обходимости повторного проведения анестезии после замены иглы на стерильную и ко внесению инфекции в основание черепа при обратном выдвигании инфицированной иглы.

Чтобы предупредить при бугорном пути вхождение иглы в но­совую полость, следует стремиться попадать концом иглы в се­редину высоты крыло-небной ямки, ниже основно-небного отвер­стия, находящегося в верхнем отделе крыло-небной ямки.

Точное определение глубины залегания крыло-небной ямки при бугорном пути разбираемой анестезии предварительным про-двиганием инъекционной иглы ниже показанного последующего направления, в направлении к нижнему отрезку крыло-небной ямки, является лучшей профилактикой как против попадания. иглы через нижнеглазничную щель в глазницу, так и против по­падания ее через основно-небное отверстие в носовую полость

3. Ранение сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы могут быть поранены при проведении крыло-небной ане­стезии бугорным и особенно глазничным путем. О значении и про­филактике данного осложнения уже говорилось при разборе этих путей и подробно будет сказано ниже в соответствующей главе.

Здесь следует повторить, что во избежание ранения иглой со­судов и нервов в крыло-небном канале при небном пути крыло-небной анестезии нужно пользоваться иглой с коротко скошен­ным концом и в течение всего времени продвигания иглы в глубь крыло-небного канала непрерывно выпускать понемногу обезбо­ливающий раствор, а обезболивающую инъекцию, особенно здесь, проводить медленно.

4. Двоение зрения. Объясняется это осложнение вре­менным параличом некоторых из двигательных нервов глаза вследствие попадания на них обезболивающего раствора. Двое­ние зрения возникает: при глазничном пути почти всегда, при небном — в случаях слишком глубокого продвигания иглы, при бугорном, подскуло-крыловидном и надскуловом — в случаях попадания конца иглы в верхний отрезок крыло-небной ямки и вследствие этого — просачивания раствора через нижнеглазнич­ную щель в орбиту.

Связанное с крыло-небной анестезией двоение зрения прохо­дит через полчаса, но иногда держится до 2 часов. Рекомендует­ся предупреждать больных о возможности такого осложнения.

5. Поломка иглы Игла может сломаться от слишком глубокого продвигания ее при небном пути и резкого упора кон­цом иглы в основание черепа — верхнюю стенку крыло-небной

ямки, а при подскуло-крыловидном и надскуловом путях — от упора иглы в наружную стенку крыловидного отростка Игла может сломаться и при резком упоре ею во внутреннюю стенку крыло-небной ямки при проведении этой анестезии бугорным путем.

Для крыло-небной анестезии необходимо применять иглы хо­рошего качества. Толщина иглы должна быть 0,5—0,8 мм. Очень хороши иглы из высококачественной нержавеющей стали, кото­рые могут быть и более тонкими

Как проводится торусальная анестезия?

Анестезия по Вейсбрему требует точного введения иглы в определенную точку. Стоматолог должен достичь возвышенности нижней челюсти, которая находится на внешней части челюсти близко к костному язычку. В этом месте много клетчатки, в которой происходит соединение трех нервов, которые и будут подвергнуты анальгезии. Доступ к этой области может быть внутри- и внеротовой, но первый применяется наиболее часто.

Для ориентировки внутри полости рта и поиска нужных анатомических образований специалист действует путем ощупывания или без оного (аподактильный способ). При пальпаторной методике стоматолог сначала отыскивает височный гребешок и углубление позади больших коренных зубов, которые будут служить ориентирами. При анестезии правой половины челюсти специалист пальпирует указанные образования указательным пальцем левой кисти, а если нужно обезболить левую половину — действует первым пальцем это же руки.

Аподактильная методика не предполагает прощупывания пальцами. Стоматолог ориентируется визуально по известным образованиям, главным из которых будет служить крыловидно-нижнечелюстная складка, расположенная кнутри от височного гребня.

При проведении торусальной анестезии стоматолог соблюдает ряд условий, которые обеспечивают безопасное попадание анестетика и адекватный уровень обезболивания:

1. Пациент должен как можно шире открыть рот;
2. Ориентироваться при проколе иглой следует по крыловидно-нижнечелюстной складке, в точку между верхней и средней третями которой, в наружную часть нижнечелюстного валика, вводится анестетик;
3. Если на верхней челюсти есть зубы, то за ориентир можно принять точку, которая находится на полсантиметра книзу от нижней поверхности последнего большого коренного зуба.

Техника проведения торусальной внутриротовой анестезии включает несколько последовательных этапов:

• Стоматолог удерживает шприц на уровне второго или 3-его коренного зуба, направляя иглу к нижнечелюстной ветви практически под прямым углом;
• Когда игла проколола слизистую, ее двигают до достижения костной поверхности — примерно на 3 см вглубь мягких тканей;
• По ходу движения иглы понемногу вводят анестезирующий препарат;
• Введение 2 мл анестезирующего вещества для блокирования чувствительности щечного и нижнелуночкового нервных стволов;
• Для анестезии язычного нерва стоматолог продвигает иглу в обратном направлении примерно на полсантиметра, после чего вводит в ткани еще один миллилитр анестетика.

Для торусальной анестезии применяют широко распространенные анестетики — новокаин, лидокаин, ультракаин форте. Обезболивающий эффект пациент ощущает спустя 15-20 минут. Длиться он может до полутора часов, в зависимости от того, какой препарат и с какой целью был выбран. Для проведения продолжительных стоматологических манипуляций предпочтительны анестетики более длительного действия.

Современные анестезирующие препараты достаточно сильные, поэтому доза их может быть меньше. При применении ультракаина она составляет не более 2 мл.

В случае, если пациент по каким-то причинам (травмы, контрактуры мышц, например) не может открыть широко рот, ему проведут внеротовую торусальную анестезию, которая осуществляется рядом действий:

1. Специалист определяет ориентиры нижней челюсти на поверхности кожного покрова, который предварительно обрабатывается антисептическим средством;
2. Введение иглы проводится в зоне основания нижнечелюстной кости на полтора сантиметра вперед от ее угла;
3. Движение иглы кверху на 3-4 см вдоль внешней поверхности отростка нижней челюсти, при этом стоматолог должен ощущать костную поверхность иглой;
4. Введение анестететика в требуемую зону и выведение иглы.

Зона обезболивания при торусальной анестезии включает:

• Нижнечелюстные зубы от клыка до восьмого на стороне анестезии, возможно, действию препарата подвергнутся также резцы;
• Слизистая полости рта, костная поверхность нижней челюсти со стороны щеки и языка;
• Кожный покров и слизистая оболочка щеки и нижней губы;
• Часть языка со стороны проведения анестезии;
• Подбородочная область.

В некоторых случаях не получается добиться полного устранения чувствительности щечного нерва, из-за чего малые и большие коренные зубы могут оставаться восприимчивыми к боли. Для устранения этого недостатка стоматолог должен пропитать анестетиком переходную складку слизистой оболочки непосредственно у этих зубов.

Техника проведения торусальной анестезии сложнее, нежели при обычной нижнечелюстной, и требует опыта и мастерства специалиста, ведь конечная цель — выключение сразу трех нервов, а попасть для этого нужно строго в определенную точку. Кроме того, этот вид обезболивания может давать некоторые осложнения.

Торусальная анестезия сопровождается теми же осложнениями, которые характерны для мандибулярной. Возможны контрактуры нижнечелюстных мышц при использовании анестетика низкого качества, повреждениях мышечных волокон, надкостницы или костной ткани нижней челюсти. При травме сосудов в мягких тканях могут образоваться гематомы, а при попадании анестезирующего препарата в кровоток пациент испытает на себе его общее действие вплоть до некоторых токсических эффектов. Неосторожные манипуляции могут привести к поломке иглы. Описанные осложнения, как правило, связаны с нарушением техники проведения анестезии и недостаточным опытом специалиста.

ПЛЕКСУСНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Области проявления анестезии

Надключичная блокада плечевого сплетения.

Под голову и надплечье подкладывают подушку, голову поворачивают в противоположную сторону, конечность расположена вдоль туловища. Из точки, расположенной медиальнее середины ключицы на 1 см и выше её верхнего края на 1-1,5 см достигается 1 ребро. Получение парестезии обязательно. Доза 1-2% анестетика — до 50 мл.

Подмышечная блокада плечевого сплетения.

На отведённую, супинированную и согнутую в локте конечность накладывают жгут у места прикрепления к плечу большой грудной мышцы. В верхушке подмышечной ямки над головкой плеча пальпируется подмышечная артерия. Из этой точки игла вводится до фасциального «щелчка». Получение парестезии обязательно. Доза 1-2% анестетика до 40 мл.Жгут снимается через 8 мин.

Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне лучезапястного сустава.срединный — на супинированной конечности по медиальному краю бугорка многоугольной кости на глубину 0,6-0,7 cм. Доза — 10-15мл 1-2% анестетика. локтевой — на супинированной конечности по медиальному краю гороховидной кости до получения парестезии. Доза — 10-15мл 1-2% анестетика. лучевой — на пронированной конечности у основания анатомической табакерки 10-ю мл 1-2% анестетика создаётся поперечный подкожный инфильтрат 3-5 см длиной.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА,ОСЛОЖНЕНИЯ

Показания: для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. Техника: Для анестезии верхней конечности, обычно, пунктируют локтевой отросток; для обезболивания нижней конечности — мыщелки бедра, хотя, может быть пунктирован метафиз любой кости. На высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина через толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. Анестезируют саму кость введением 20 мл 5% новокаина (раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент крайне болезненный из-за повышения внутрикостного давления, поэтому новокаин вводят очень медленно. Выжидают 5-7 минут, после чего вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности — 60-80 мл; нижней — 80-100 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата, для предупреждения развития коллапса из-за выброса в кровь из кости новокаина.

Осложнения обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сосудистой недостаточностью,боль в области наложения жгута,затруднение гемостаза в ходе операции.

Новокаиновые блокады (показания,техника шейной вагосимпатической, паранефральной блокад)

Блокада новокаиновая – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

Шейная вагосимпатическая блокада.Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара-Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

55. Кровотечение (haemorrhagia) — истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).

• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета.

• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен.

• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения

В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:

• Haemorrhagia per rhexin — кровотечение при механическом

• Haemorrhagia per diabrosin — кровотечение при аррозии (

• Haemorrhagia per diapedesin — кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.

По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).

По течению

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом — происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:

• лёгкая степень — потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);

• средняя степень — потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);

• тяжёлая степень — потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);

• массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.

87. Закрытая травма грудной клетки, виды пневмотораксов, клиника, первая помощь.

Закрытая травма грудной клетки — повреждение реберного каркаса и органов грудной клетки при сохранении целости покровных тканей. Механизмами причинения этих повреждений могут служить однократные и многократные удары тупыми предметами и поверхностями при ДТП, падениях с высоты, избиениях, а также резкое одномоментное или многократное кратковременное либо продолжительное сдавление пострадавшего в завалах или в людской толпе.

Осложнениями закрытой тупой травмы грудной клетки служат острая дыхательная, сердечная и сердечно-легочная недостаточность в результате переломов ребер, ушибов и разрывов легочной ткани, травмы сердца и травматической асфиксии.

Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких).

Виды пневмоторакса:

1. Закрытый пневмоторакс – развивается в тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект плевры, но дефект небольшой и быстро закрывается. Сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение: небольшое количество воздуха может рассасываться самостоятельно.
2. Открытый пневмоторакс – такое скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с окружающей средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к спадению легкого и выключению его из дыхания.
3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – самый тяжелый вариант. Если рана велика и поврежден бронх средней величины, формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Это ведет к смещению и сдавлению органов средостения (сердце, крупные сосуды) со значительными расстройствами дыхания и кровообращения.

Клиника:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании, обычно на вдохе;

— поверхностное дыхание, симптом «оборванного вздоха»;

— тахипноэ более 18 дыхательных движений в минуту;

— болезненность при сагиттальной и фронтальной нагрузках на реберный каркас;

— деформация грудной клетки, флотация при двустороннем переломе ребер;

— цианоз, повышение АД, тахикардия;

— коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупость перкуторного звука (гемоторакс) на поврежденной стороне:

— там же ослабление (отсутствие) дыхательных шумов при аускультации;

— подкожная эмфизема (крепитирующий увеличивающийся объем шеи, лица, распространяющийся на грудную клетку);

— отек и набухание шейных вен;

— цианоз верхней половины тела;

— множественные мелкие кровоизлияния на лице, шее, верхних конечностях;

— падение АД, клиническая и биологическая смерть.

Первая помощь:

— анальгин 50 % раствор 2 — 4 мл внутривенно (внутримышечно) или промедол 2 % раствор 2 мл внутримышечно;

— ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1 : 2;

— оксигенотерапия;

— иммобилизирующая бинтовая или лейкопластырная циркулярная повязка при видимой деформации реберного каркаса;

— при клапанном пневмотораксе (прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая одышка, смещение средостения в здоровую сторону) — пункция плевральной полости во втором (третьем) межреберье с целью перевода напряженного пневмоторакса в открытый:

— сердечные средства по показаниям;

— противошоковая терапия по показаниям.

Осложнения проводниковой анестезии

Осложнения проводниковой анестезии регистрируются редко при тщательном соблюдении техники обезболивания, расчете дозы препаратов, определении показаний к методу. Наиболее серьезным последствием анестезии считается нейропатия, а крайне опасное осложнение — аллергия или индивидуальная реакция на анестезирующие средства.

Аллергия может проявиться анафилактическим шоком с резкой гипотонией, потерей сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. В случае введения анестетика в кровоток при несоблюдении техники манипуляции разовьется системная реакция — нарушение ритма сердца, обморок, коллапс.

Нейропатия является следствием нарушения целостности нерва в ходе проведения анестезии. Она проявляется расстройствами чувствительности, онемением, болезненностью или слабостью мышц в зоне иннервации. Это осложнение встречается менее чем в 1 % случаев, поэтому не должно служить поводом для отказа от регионарной анестезии.

Среди других возможных осложнений — травмы крупных сосудов, пневмоторакс, инфицирование места введения анестетика, токсические эффекты от действия препаратов (прежде всего – гипотония), повреждение легкого или другого внутреннего органа.

Методика блокады отдельных нервов или сплетений чрезвычайно важна в самых разных областях хирургии, в том числе — челюстно-лицевой. Способ безопасен, высоко эффективен, позволяет проводить сложнейшие и достаточно длительные вмешательства при минимальном риске для пациента.

Непременные условия безопасности — тщательное соблюдение техники, опыт и высокая квалификация анестезиолога. Проведение операций под проводниковой анестезией позволяет сократить не только число осложнений, но и длительность последующей реабилитации, сделав течение послеоперационного периода более легким.