Лечение острого травматического пульпита

Пульпит – это воспаление внутренних структур зуба, состоящих из нервно-сосудистого пучка и соединительной ткани. Развивается как осложнение инфекционных, травматических или иных патогенных процессов. Проявляется сильной пульсирующей болью, локальным и общим повышением температуры, выраженной чувствительностью зуба. Чаще всего возникает при запущенном кариесе с глубоким повреждением дентина. Лечением занимается стоматолог-терапевт, в тяжелых случаях требуется помощь стоматолога-хирурга.

Этиология пульпита и его симптомы

Все провоцирующие факторы условно делят на группы:

• механические – повреждение пульпы при острой или застарелой хронической травме;
• физические – раздражение высокими температурами;
• химические или токсические – патогенное влияние медикаментов, пломбировочных материалов и других раздражающих веществ;
• биохимические – обменные или возрастные нарушения с отложением в пульпе кристаллов кальция (процесс петрификации, кальцификации с образованием дентиклей);
• инфекционные – локальные (ротовая микрофлора) и общие инфекции (занесенные кровью).

Справка! По статистике процент обращения пациентов с пульпитом в стоматологии достигает 14—20% от общего числа посетителей. Среди них наиболее распространена инфекционная форма воспаления, реже встречаются травматическая и ятрогенная.

Инфекционный пульпит

Попадание в зубную полость микроорганизмов приводит к развитию инфекционного процесса. Пути заражения:

• кариес – бактерии проникают через истонченный слой дентина;
• травма – заражение через трещины и сколы в области коронки и корня зуба;
• хронические пародонтит и пародонтоз – инфекция проникает из глубоких десневых карманов через отверстие корневого канала;
• гнойные воспалительные инфекции челюстно-лицевой зоны (гайморит, абсцесс);
• общие инфекционные процессы в организме – бактерии с током крови и лимфы способны проникать в любые ткани и органы.

В качестве возбудителя могут выступать более 19 видов микроорганизмов – как облигатных, так и патогенных. Это различные виды стафилококка и стрептококка, микрококки, кишечная и синегнойная палочки, диплококки, а также грибы рода Кандида, актиномицеты, плесневые грибы.

Травматический пульпит

Механические повреждения коронки и корня зуба возникают в результате спортивной, бытовой или производственной травмы, реже – при неудачном препарировании коронки. Одна из причин — воздействие высоких температур при неправильном препарировании зуба, когда абразивные инструменты вызывают перегрев тканей и ожог пульпы.

Причины травматического пульпита:

• перелом коронковой или корневой части зуба с обнажением внутренней полости;
• вывих;
• вдавливание зуба;
• влияние дентиклей;
• вскрытие зубной полости при препарировании;
• появление микротрещин при избыточной вибрации зубного бора;
• бруксизм на фоне повышенной стираемости зубов (может приводить к обнажению рога пульпы).

Сами по себе трещины и сколы не всегда приводят к воспалению, но они пропускают в полость пульпы бактерии, что становится причиной инфекционного процесса. При вскрытии пульпы ситуация более серьезная – развивается острое воспаление с высоким риском посттравматического некроза, который, при отсутствии лечения, может возникнуть в течение недели.

Ятрогенный пульпит

Ятрогенная, или токсическая форма пульпита возникает как ответ на раздражение пульпы химическими веществами. Среди них:

• кислотные протравки;
• агрессивные антисептики;
• закладка лекарств при лечении глубокого кариеса;
• раздражающие пломбировочные материалы при слишком тонкой или отсутствующей подложке.

Дифференциальная диагностика пульпита

Основной признак воспаления пульпы – выраженная зубная боль. Она возникает самопроизвольно, не привязана к приему пищи, чистке зубов, холодовому или механическому воздействию. Часто беспокоит по ночам. В первое время болевые приступы появляются по несколько раз в сутки на 10–20 секунд. Со временем их частота увеличивается, и боль становится непрерывной. При остром процессе она иррадиирует в другие участки черепно-лицевой зоны, что затрудняет диагностику.

В отличие от пульпита, при глубоком кариесе болевые ощущения возникают только под воздействием внешних факторов – при чистке зубов, во время еды, при употреблении холодных или горячих напитков. При периодонтите главным отличием становится локализация очага воспаления за пределами самого зуба и поражение прилегающих тканей.

Симптомы

Помимо болевого синдрома, могут наблюдаться:

• гиперемия;
• отек;
• кровоточивость пульпы (при вскрытии);
• гноетечение;
• локальное и/или общее повышение температуры;
• неприятный запах изо рта;
• потемнение зуба при некрозе пульпы.

Классификация некроза пульпы

В стоматологии выделяют колликвационный и коагуляционный некроз пульпы. При колликвационном некрозе пораженная ткань имеет дряблую консистенцию, может содержать большое количество жидкости. Этот вид некроза встречается при поражении зуба микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Также развитие колликвационного некроза возможно при лечении пульпита биологическим методом, а именно – при прямом покрытии пульпы зуба гидроокисью кальция.

Коагуляционный некроз обычно не связан с хроническим инфекционным воздействием. При таком виде некроза происходит гипоксия и вследствие этого — некротизация участка пульпы зуба. Коагуляционный некроз пульпы встречается при острой травме периодонта, когда нарушается питание сосудисто-нервного пучка зуба. Чаще всего оба вида некроза безболезненны, боль возникает в том случае, если присоединяется такой вид бактерий, как бактероиды. Данная классификация важна при изучении патофизиологии процесса. В клинической практике основное значение уделяют анамнезу заболевания, симптомам и данным дополнительных методов исследования.

Формы пульпита

Выделяют 2 основные формы патологии:

• Острая – имеет выраженные симптомы воспаления, длится от 3 до 5 дней. Воспаление сопровождают нарушения кровообращения с гиперемией сосудов и расширением их просвета. Это усиливает приток крови и накоплением экссудата в области воспаления – сперва серозного, затем гнойного. При отсутствии лечения приводит к формированию сперва абсцесса пульпы, а затем и эмпиемы всего зуба.
• Хронический – возникает при запущенном остром процессе, характеризуется вялой симптоматикой и постепенно приводит к некрозу пульпы.

Виды острого пульпита

По области поражения выделяют:

• Очаговый – воспаляются отдельные участки камеры пульпы и ее структур. Формируется на начальной стадии процесса и является ответом на локальный источник инфекции или травму.
• Диффузный – в воспаление вовлекается вся коронковая и корневая пульпа. Становится продолжением нелеченного очагового пульпита или развивается самостоятельно при генерализованных инфекциях.

По способу течения различают 3 формы заболевания:

1. Серозная – начальный этап воспаления с накоплением серозного экссудата.
2. Гнойная – в камере пульпы начинает скапливаться гной.
3. Гнойно-некротическая – на фоне гиперемии и гноетечения появляются участки некроза тканей. В случае присоединения гнилостных процессов развивается влажная гангрена, пульпа приобретает черный цвет, нервные волокна распадаются. В итоге нервно-сосудистый пучок полностью отмирает, зуб приобретает темный оттенок, а само гнойное воспаление может выходить за пределы зуба.

На заметку! Серозное воспаление пульпы обычно переходит в стадию гнойного в течение 24 часов, поэтому многие авторы выделяют общую серозно-гнойную форму, которая отражает естественную клиническую картину развития патологии.

Классификация хронического пульпита

• Фиброзный – постоянный болевой синдром отсутствует, но зуб реагирует на холодное или горячее. При простукивании коронки наблюдается кровоточивость пульпы.
• Гипертрофический – зуб не болит, не реагирует на горячее/холодное даже при выраженном разрушении коронковой части. Внутри полости грануляционная ткань разрастается с образованием полипа.
• Гангренозный – пульпа начинает гнить и отмирать. Пораженный зуб темнеет, изо рта появляется неприятный гнилостный запах.

Проявления и клиника

Симптомы гангренозного пульпита будут различны в зависимости от давности наступления патологии и от наличия или отсутствия соустья с полостью рта. Для острой формы заболевания в интактном зубе это преимущественно болевой синдром.

Гангрена пульпы видна невооруженным взглядом

При вскрытой зубной камере в случае хронического течения надкусывание сопровождается умеренной болезненностью, для обыденной жизни – это дискомфорт и ощущение тяжести в пораженном органе. Характерно также болезненное реагирование на разницу в температуре пищи: если она высокая, то вызывает обострение ноющих болей, и даже спустя продолжительное время по прекращении действия ощущения сохраняются.

Гангренозное разложение пульпы знаменуется крайне ощутимым гнилостным запахом, исходящим изо рта пациента. Пораженный зуб отличается тусклым цветом с примесью грязных тонов, значительным разрушением коронковой части, недра кариозной полости в её центре заполнены продуктами распада дентина. Пульпа при обычном контакте и пальпации безболезненна, боль появляется лишь при глубоком зондаже полости либо застревании в ней частиц твердой пищи.

При вовлечении в процесс апекса корня заметна отёчность и гиперемия десны, либо же обнаруживается свищевой ход.

При значительной давности заболевания увеличиваются и становятся умеренно болезненными подчелюстные лимфоузлы.

Особенность состояния у детей заключается в отсутствии характерных симптомов, ввиду не сформированных корней временных зубов. Однако возможна значительная болевая реакция при резкой перемене температуры, как при входе с холода в теплую комнату. Осмотр выявляет изменение цвета зуба, значительных размеров полость, обильно заполненную продуктами распада с характерным гнилостным запахом. Перкуссия может вызывать небольшую болезненность.

Пульпит зуба мудрости

Особенности расположения «восьмерок» и свойственные им патологии прорезывания провоцируют немало проблем. Среди них – сложности с уходом и высокий риск развития кариеса. Если при лечении обычных зубов упор делают на консервативные методы с сохранением зуба и его пульпы, то в случае с рудиментарными зубами мудрости стоматологи советуют просто избавиться от потенциального источника проблем. Исключение составляют случаи, когда «восьмерка» прорезалась полностью и без нарушений, а рядом расположенный зуб отсутствует или имеет значительные повреждения с рекомендацией к удалению.

Внимание! Дополнительной проблемой становится сложность в диагностировании пульпита. На фоне болезненного прорезывания боль от пульпита может оказаться незамеченной. Пациент (а нередко и стоматолог) может заподозрить неладное лишь при наличии явных осложнений.

Причины заболевания

Пять основных причин возникновения пульпита:

1. Незалеченный кариес.
2. Заболевание десен.
3. Повреждение зуба при обточке.
4. Некорректное лечение.
5. Травмы.

Незалеченный кариес.

Запущенный кариес – это основная причина возникновения воспаления пульпы. В полости зуба, поврежденного кариесом, создаются благоприятные условия для болезнетворной микрофлоры. Со временем микробы и их токсины попадают в пульпу, что вызывает развитие зубного пульпита (фото можно увидеть в статье). Вероятность развития заболевания зависит от глубины кариозной полости.

Заболевание десен.

Это одна из часто встречающихся причин возникновения пульпита. При заболеваниях десен оголяется корень зуба и разрушается костная ткань. Через зубодесневые карманы болезнетворные бактерии проникают в пульпу и вызывают ее воспаление.

Повреждение зуба при обточке.

При обточке «живого» зуба под коронку из-за плохого охлаждения, спешки врача или его неаккуратности, может произойти ожог пульпы. В результате чего зуб повреждается и через некоторое время после установки коронок, появляется воспаление.

Некорректное лечение.

Неправильные действия стоматолога при лечении зуба являются распространенной причиной возникновения пульпита.

Даже если лечение кариеса проходило своевременно, это не является стопроцентной гарантией защиты от воспалительного процесса под пломбой. Особенно если врач действовал некорректно. Например, стоматолог случайно может оставить под пломбой какую-то часть кариозных тканей.

Травмы.

Воспаление пульпы может возникнуть при травме зуба или челюсти. Так как часть зуба откалывается, а пульпа оголяется, инфекция проникает внутрь. И, если травму вовремя не устранить, через некоторое время может развиться пульпит.

Осложнения

Если пульпит запустить или лечить его неправильно, возникают сопутствующие патологии:

• некроз, или гангрена нервно-сосудистой ткани;
• дегенерация пульпы с образованием в полости твердых включений – дентиклей, пульпарных камней;
• неправильное формирование твердых структур – активно формируется вторичный или иррегулярный дентин.

Если инфекция выходит за пределы зубной полости, в патологический процесс вовлекаются прилегающие ткани челюстно-лицевого отдела. Диагностируют:

• воспаление надкостницы;
• абсцесс;
• остеомиелит – гнойное размягчение костной ткани;
• флегмону – гнойное расплавление мягких тканей.

Лечение пульпита

Применяются 2 методики:

• консервативная (медикаментозное лечение, физиотерапия) – направлена на сохранение жизнеспособности пульпы;
• хирургическая – удаление или ампутация (частичное удаление) пульпы, а также полное удаление всего зуба.

Для сохранения пульпы используют консервативные методы лечения. Они направлены на ликвидацию болевого синдрома, устранение очага воспаления и восстановление функциональности нервно-сосудистого пучка. В стоматологии такой метод получил название биологического и включает:

• медикаментозное лечение – назначают антибактериальные, противовоспалительные средства;
• физиотерапия – электрофорез, амплипульс, терапия лазером, УВЧ-терапия.

Важно! Пульпа питает ткани зуба, поддерживая их жизнеспособность. После ее отмирания или удаления зуб становится «мертвым», его ткани теряют прочность и разрушаются быстрее (в среднем, такой зуб служит не более 5-8 лет). Поэтому, если есть возможность, пульпу могут удалять не полностью, а частично.

Если удаления пульпы (полного или частичного) не избежать, проводят эндодонтическое лечение. Основные этапы:

• Делают анестезию – обычно местную инъекционную.
• Препарируют твердые ткани зуба, удаляя все поврежденные структуры и потенциальные источники инфекции.
• Удаляют пульпу или ее участок, применяя витальные или девитальные методы. В первом случае это делают «на живую», без предварительной обработки разрушающими составами, во втором – используют специальные средства для предварительного умерщвления тканей.
• Под временную пломбу накладывают противовоспалительные препараты для купирования дальнейшего инфекционного процесса.
• Пломбируют корневые каналы и ставят постоянную пломбу.

К хирургическому удалению прибегают в случае, если нервно-сосудистые структуры сохранить не представляется возможным. Витальную ампутацию (частичное удаление) проводят только при лечении многокорневых зубов с четкой границей между отдельными участками пульпы.

Симптомы заболеваний твердых тканей зуба

На начальной стадии заболеваний твердых тканей зуба кариозного происхождения выявляют участок деминерализации эмали в виде матового или пигментированного пятна. При зондировании в участке поражения эмаль гладкая. Жалобы отсутствуют. Только после окрашивания зоны деминерализации пациенты указывают на появление точечной пигментации, которую невозможно удалить с помощью обычной чистки. Дефект эмали формируется при поверхностном кариесе. Поражение в пределах плащевого и припульпарного дентина выявляют при среднем и глубоком кариесе соответственно. При глубокой кариозной полости высоки риски перфорации пульповой камеры и развития пульпита. Дефект, заполненный детритом, с подрытыми мягкими стенками и дном свидетельствует об остром течении кариозных заболеваний твердых тканей зуба. В этом случае пациенты жалуются на кратковременную чувствительность при употреблении сладких продуктов, холодных напитков. После устранения провоцирующего фактора болезненность исчезает. Пигментированные плотные стенки кариозной полости обнаруживают при хронизации заболеваний твердых тканей зуба, жалобы на гиперестезию возникают редко.

При гипоплазии – врожденном заболевании твердых тканей зуба – со щечной стороны фронтальной группы зубов и на буграх моляров появляются пятна белого или желтого цвета. В ходе осмотра эмаль гладкая. При флюорозе на поверхности зубов возникают светло-желтые или коричневые точки, штрихи, пятна. Также флюорозные поражения могут сопровождаться деструкцией эмали. При наследственных заболеваниях твердых тканей зуба происходит раннее прогрессирующее разрушение эмали и дентина. Клиновидный дефект представляет собой участок в пришеечной зоне клиновидной формы с основанием, обращенным к десне. Эмаль плотная, блестящая. При эрозии – приобретенном некариозном заболевании твердых тканей зуба – на щечных поверхностях резцов образуются дефекты овальной формы. Характерным признаком кислотного некроза являются темные пятна, в центральной части которых во время зондирования удается выявить размягченные ткани.

Это интересно: Аппликационная анестезия: показания, плюсы, виды препаратов, как проходит

Пульпит молочных зубов

На молочных зубах воспаление нервно-сосудистого пучка имеет некоторые особенности. Это обусловлено анатомо-физиологическими нюансами строения детских зубов и выраженной реактивностью организма ребенка к различным инфекциям.

Пульпарная полость молочного зуба повторяет форму самого зуба – имеются выраженные рога пульпы и относительно тонкий слой твердых тканей со стороны жевательной поверхности. Это приводит к тому, что при глубоком кариесе пульпит развивается намного быстрее, чем у взрослых. Дополнительную сложность создает более рыхлая структура дентина.

Внимание! Родители часто поверхностно относятся к кариесу молочных зубов, оправдывая это тем, что новые зубы все равно вырастут. Но опасность глубокого кариеса (и пульпита в особенности) заключается в высоком риске повреждения зачатков постоянных зубов, в которые может попасть инфекция из вышерасположенных тканей.

Профилактика

Предотвратить пульпит можно только тщательной гигиеной и своевременным лечением любых стоматологических повреждений, начиная от трещин, сколов и кариеса и заканчивая пародонтитом. Базовые профилактические меры:

• Следите за гигиеной ротовой полости – помимо домашней чистки зубов дважды в сутки, пользуйтесь ирригатором и проводите профессиональную чистку зубных отложений в стоматологической клинике.
• Правильно питайтесь – недостаток в рационе кальция, фосфора, витаминов С, Д, группы В, а также таких микроэлементов, как фтор, приводит к ослаблению эмали и разрыхлению дентина, открывая путь к проникновению кариозной инфекции.
• Пейте больше воды – недостаток этого «универсального растворителя» в нашем организме может вызывать сбой кислотно-щелочного баланса, повышение кислотности слюны и разрушение эмалевого слоя.
• Следите за общим состоянием организма – отслеживайте течение хронических заболеваний. Контролируйте свой гормональный фон и психо-эмоциональное состояние – от них зависит большая часть биохимических процессов внутри вашего организма.
• 2 раза в год посещайте стоматолога для профилактических осмотров.

Все эти усилия помогут не только избежать разрушения зубов, но и поспособствуют общему укреплению вашего здоровья. Помните, разрушенный зуб уже не восстановить, а новый на месте утраченного не вырастить.