Возрастная анатомия полости зуба и возрастные особенности пульпы

Клеточная часть пульпы зуба

Клеточная часть состоит из множества клеток, самыми важными из которых являются:

• Фибробласты занимают центральную часть пульпы зуба. Их функция состоит в синтезе коллагена;
• Одонтобласты состоят из грушевидного или овального тела и двух отростков: периферического и центрального. Тела этих клеток граничат с дентином, а периферические отростки лежат в дентиновых канальцах, полностью заполняя их просвет. При повреждении дентина одонтобласты активируются и начинают синтез третичного (репаративного) дентина;
• Гистиоциты представляют собой бродячие клетки, которые при необходимости преобразуются в макрофагов;
• Недифференцированные мезенхимальные клетки могут преобразоваться в любую из вышеперечисленных клеток;
• Во время травм или воспалительных процессов в пульпе зуба могут быть обнаружены также лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки и т. д.;

Особенности строения и функции

Пульпа – рыхлая соединительная ткань, включающая различные элементы. Это:

• одонтобласты, звездчатые клетки, фибробласты;
• волокна эластина и коллагена;
• нервные окончания;
• кровеносные сосуды.

Ткань на 74 % состоит из воды, оставшуюся часть составляют неорганические элементы и органические соединения: белки, аминокислоты, липиды, полисахариды.

Структура пульпы в разных частях зуба немного отличается. Корневая пульпа относительно плотная, содержит большое число коллагеновых волокон. В области коронки пульпа мягкая и рыхлая, пронизана разветвленной сетью капилляров и нервных волокон. В передних резцах и клыках переход от коронковой к корневой пульпе плавный. В жевательных зубах между рыхлой и плотной тканью есть четкая граница – устья дентальных каналов.

Пульпа обеспечивает основные процессы жизнедеятельности зуба, выполняет несколько функций:

• пластическую – стимулирует регенерацию дентина, формирование заместительной твердой ткани при повреждениях;
• защитную – предотвращает проникновение инфекции в ткани пародонта;
• сенсорную – передает сигнал о воздействии внешнего или внутреннего раздражителя, благодаря чему поддерживает здоровье зуба;
• трофическую – обеспечивает питание дентина и эмали зубов.

Сосуды пульпы зуба

Сосуды пульпы составляют артерии, артериолы, лимфатические сосуды и вены, входящие и выходящие из пульпарной камеры через апикальное отверстие.

Артерии и артериолы в коронковой части разветвляются и образуют множество капилляров. Капилляры находятся в тесном контакте с одонтобластами, тем самым, обеспечивая последних питательными веществами.

Лимфатические сосуды образуют слепые мешочки около одонтобластов.

Продукты жизнедеятельности выводятся из пульпы зуба посредством вен через апикальное отверстие.

Иннервация пульпы зуба и дентина

Иннервация пульпы зуба и дентина. Пучки мякотных нервных волокон входят в апикальное отверстие корня вместе с кровеносными сосудами, образуя уже упомянутый сосудисто-нервный пучок. На своем пути через пульпу корня они отдают от себя ряд боковых веточек, участвующих в иннервации слоя одонтобластов и кровеносных сосудов корневой пульпы. Однако наиболее обширные разветвления нервных стволижов, так же как и кровеносных сосудов, происходят при переходе их из корневой пульпы в коронковую и в особенности в этой последней (рис. 79).

Пучки нервных волокон, продолжая ветвиться, отдают от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые направляются в периферические отделы коронковой пульпы и образуют здесь густое сплетение. Это сплетение, расположенное вблизи субодонтобластического слоя пульпы, называется сплетением Рашкова. В его составе располагается большое количество нервных окончаний, имеющих отношение к иннервации как самой пульпы, так и внутренних отделов околопульпарного дентина.

Несмотря на высокую болевую и температурную чувствительность пульпы зуба, многие авторы отрицали существование в ней специальных чувствительных нервных окончаний. Только в работе А. А. Маниной ставился вопрос о наличии в пульпе рецепторных аппаратов, но не давалось достаточно ясного описания их морфологии. Еще больше споров и разногласий возникает относительно чувствительной иннервации вещества дентина. В то время как одни авторы считают, что нервные волокна проникают в дентин чуть ли не до границы с эмалью и образуют в нем чувствительные нервные окончания, другие категорически отрицают наличие нервных волокон в дентине. Наконец, третья группа авторов признает существование нервных волокон и окончаний лишь во внутренней, необызвествленной зоне дентина, так называемом предентине.

Приведенные нами исследования показали, что пульпа зуба, несомненно, обладает собственными рецепторами. Часть из них связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть имеет отношение к иннервации соединительнотканной ткани и кровеносных сосудов самой пульпы. Все они относятся к категории разветвленных кустиков, обладающих тонкими длинными веточками, идущими в различных плоскостях. Поэтому они не всегда выявляются в целом виде на срезах. Один из рецепторов кустикового типа, найденный нами в пульпе коронки резца человека, представлен на рис. 80.

Он образован толстым мякотным волокном, которое сначала делится на несколько крупных ветвей, а затем распадается на серию тонких терминальных веточек, которые продолжают ветвиться в периферических частях коронковой пульпы. Часть терминалей этого рецептора направляется к слою одонтобластов.

В некоторых случаях терминальные разветвления рецепторов пульпы заканчиваются одновременно как в соединительной ткани, так и на сосудах пульпы. Возникают окончания, напоминающие поливалентные или сосудисто-тканевые рецепторы различных внутренних органов (рис. 81).

Кроме того, в пульпе существуют специальные сосудистые рецепторы, образованные нервными волокнами, концевые разветвления которых спирально оплетают стенки кровеносных сосудов пульпы. Особый интерес представляют рецепторы, обнаруженные нами в субодонтобластическом слое пульпы (рис. 82 и 84).

Они имеют форму кустиков, концевые нити которых проходят через слой одонтобластов и проникают в предентин, где их можно проследить до границы со слоем обызвествленного дентина. Многие авторы, наблюдавшие тонкие нервные волоконца в предентине и в начальных отделах дентинных канальцев, склонны были рассматривать их как самостоятельные нервные окончания в дентине . На самом деле многие из них представляют собой лишь отдельные терминальные нити кустпковых окончаний, расположенных в субодонтобластическом слое пульпы.

Диспансеризация детей, перенесших травму лица и челюстей

Помимо названных выше окончаний, чувствительная природа которых не возбуждает сомнений, в предентине и в слое одонтобластов встречаются еще другие формы нервных окончаний, в отношении которых трудно сказать, являются ли они чувствительными или эфферентными (трофическими) окончаниями (рис. 83 и 85).

Нервное окончание, представленное на рис. 83, образовано безмякотным нервным волокном, которое, войдя в слой предентина, заворачивается в сторону и идет параллельно слою одонтобластов, отдавая от себя тонкие боковые веточки.

Часть из них снова опускается в слой одонтобластов, а часть заканчивается в веществе предентина. Аналогичные окончания были описаны в этом слое дентина Кальдероном, Тигсом, А. А. Маниной, И. М. Оксманом, а в последнее время Церози, Ap вилл, Вачеком и Плачковой.

Все описанные выше нервные образования были найдены нами в пульпе коронки и частично шейке зуба. Что касается иннервации корневой пульпы, то она имеет свои особенности. Прежде всего здесь отсутствует субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, обычно хорошо развитое в пульпе коронки зуба. Пучки нервных волокон, идущие в пульпе корня, отдают от себя одно за другим ряд нервных волокон, которые, дугообразно изгибаясь и дихотомически ветвясь, направляются к слою одонтобластов.

В предентине стенки корневого канала нам, так же как и другим авторам, не удалось обнаружить никаких нервных окончаний. Все это говорит о более скудной иннервации корня зуба по сравнению с коронкой.

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать заключение, что внутренние отделы околопульпарного дентина (предеитин) коронки зуба обладают хорошо выраженной чувствительной и, возможно, эфферентной иннервацией. Свидетельством этого являются разнообразные по своей структуре нервные окончания, найденные нами и другими авторами в этом слое дентина. Что касается возможности проникновения нервных волокон в обызвествленный дентин, то ее следует считать недоказанной. Данные ряда авторов, допускавших массовое проникновение нервных волокон в обызвествленный дентин чуть ли не на всю его толщу, неоднократно подвергались критике и вряд ли могут быть признаны сколько-нибудь убедительными. В работах последнего десятилетия снова говорится о возможности проникновения отдельных нервных волокон в канальцы обызвествлепного дентина или в его основное вещество. Все эти работы были выполнены с применением различных методов импрегнации нервов серебром. Интересно указать, что ни один из авторов, которые занимались электронномикроскопическими исследованиями дентина взрослого шли развивающегося зуба, не находил нервных волокон ни в основном веществе дентина, ни в его канальцах.

Диспансеризация детей с опухолями в челюстно-лицевой области

В связи с этим возникает вопрос, чем объяснить чувствительность дентина и сильные болевые ощущения, которые нередко возникают при препарировании полости в зубе, если нервные элементы в обызвествленном дентине отсутствуют, а имеются только во внутренней зоне околопульпарного дентина, в предентине.

При обсуждении этого вопроса необходимо иметь в виду, что препарирование полости в зубе при помощи бормашины вызывает, как правило, резкое нагревание вещества зуба, которое быстро передается во внутренние отделы зуба. Как указывает И. Г. Лукомский, излишнее нажимание тупым бором, слишком продолжительное сверление одной и той же точки вызывает образование большого количества тепла, что ведет к ожогам отростков одонтобластов и дает резкие болевые ощущения. И далее он подчеркивает, что «перегрев дентина во время сверления, несомненно, является одним из наиболее частых факторов, вызывающих боль».

Действительно, точные опыты, которые были проведены М. Берманом с измерением температуры в полости зуба при сверлении бором его стенки или при обтачивании его под коронку, показали, что температура внутри зуба может быстро подняться до 60° и выше, если не соблюдать определенный режим обработки зуба. Это перегревание твердых тканей зуба вызывает, как мы уже указывали выше, резкую воспалительную реакцию со стороны пульпы зуба, а в ряде случаев и полный некроз ее вследствие ожога. Нет сомнения, что возникающие при этом болевые ощущения могут быть связаны с тепловым раздражением нервных окончаний, заложенных в предентине или в поверхностных отделах пульпы. Играют ли какую-либо роль в восприятии раздражений и передаче их нервным окончаниям отростки одонтобластов, как это предполагают многие авторы, сказать с уверенностью трудно. Недавние гистохимические исследования Эвери и Panna показали, что волокна Томса на всем своем протяжении содержат большое количество ацетилхолинэстеразы, играющей наряду с ацетилхолином важную роль в передаче нервного импульса.

Такую же резко положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу (АХЭ) дает периферическая зона пульпы нормальных зубов, включающая слой одонтобластов, а также соседний с ним бесклеточный слой Вейля и слой, богатый клетками. Эти участки пульпы, как известно, богаты нервными волокнами и их окончаниями. В центральных отделах пульпы АХЭ локализуется в крупных нервных стволах, которые проводят болевые импульсы от зуба. Интересно, что в пульпе, подстилающей область «мертвых трактов», где дентинные канальцы не содержат волокон Томса, а также в области отложения вторичного или иррегулярного дентина реакция на специфическую АХЭ делается отрицательной. Основываясь на этих данных, Эвери и Рапп приходят к заключению, что волокна Томса, хотя и не являются нервными волокнами, но способны проводить импульсы от дентино-эмалевой границы до периферии пульпы, где эти импульсы передаются на нервные окончания. Трудности, связанные с гистохимическим выявлением АХЭ в твердых тканях зуба, и возможность артефактов делают необходимой дальнейшую проверку и подтверждение наблюдений Эвери и Panna, прежде чем можно будет делать на основании их какие-либо выводы.

В этой связи представляют интерес взгляды шведского ученого Бреннстрома, которые по-новому объясняют возникновение боли при раздражении обнаженного дентина и роли в этом процессе протоплазматических отростков одонтобластов. В согласии с данными Андерсена, Карвена и Хоуарда Бреннстром установил, что раздражение дентина изотоническим растворам хлористого калия не вызывает никакой боли. Однако если это вещество войдет в соприкосновение с обнаженной пульпой, то это немедленно вызовет сильную боль, которая может длиться от 15 секунд до 1 минуты.

Нет сомнения, что возникновение этой боли зависит от раздражения чувствительных нервных окончаний, заложенных в пульпе на границе с дентином. Поскольку приложение раствора хлористого калия к обнаженному дентину не вызывало боли, Бреннстром вполне логично заключает, что дентин не имеет нервов. Этот его вывод согласуется с упомянутыми выше результатами морфологических исследований, которые не могли обнаружить нервов в составе обызвествленного дентина.

Вместе с тем известно, что другие химические вещества, например концентрированный раствор сахара, нанесенные на поверхность обнаженного дентина, обычно вызывают боль. Болевые ощущения возникают также при достаточно длительном высушивании полости в дентине током воздуха или при раздражении ее стенок нагретым металлическим предметом. Такое же действие, по данным Бреннстрома, оказывает быстрое изменение давления в сторону его повышения или понижения на поверхности обнаженного дентина. Во всех этих случаях происходит, по мнению автора, изменение давления в дентинных канальцах или перемещение их содержимого наружу, что сопровождается массовой миграцией ядер одонтобластов в полость дентинных канальцев. Эти колебания гидродинамических условий или давления в дентинных канальцах передаются через посредство их содержимого, т. е. по сути дела волокон Томса, на нервные элементы пульпы и при достаточной их интенсивности воспринимаются ими как болевые раздражения. Очень возможно, что такой же эффект может вызвать и изменение осмотического давления в содержимом дентинных канальцев. Этим Бреннстром склонен объяснить возникновения боли при действии на обнаженный дентин концентрированного раствора сахара.

Таким образом, в отличие от прежних авторов, которые приписывали волокнам Томса активную роль в восприятии болевых раздражений, наделяя их свойствами нервных элементов, Бреннстром отводит им значительно более скромное место в механизме возникновения боли при раздражении дентина. Под влиянием различных факторов внешнего мира, действующих на поверхность обнаженного дентина, меняется физическое состояние волокон Томса. Эти изменения в содержимом дентинных канальцев, возникающие в результате высушивания, изменения давления, действия повышенной температуры и т. п., вызывают в свою очередь раздражение нервных окончаний пульпы, что и обусловливает, по мнению Бреннстрома, возникновение боли при раздражении дентина.

Высказанная Бреннстромом гипотеза возникновения боли при раздражении дентина, хотя и нуждается в дальнейшей детализации и уточнении, представляет несомненный интерес и должна быть принята во внимание при обсуждении вопроса о чувствительности дентина.

Заболевания пульпы

Пульпиты чаще всего бывают в острой форме. В хронической форме пульпит тоже обнаруживает себя не так уж редко. Признаки его, конечно, бываю не столь выраженными, как при остром проявлении и характеризуются в первую очередь восприимчивостью к термическим раздражителям – холодной и горячей пищи. Также часто ему сопутствует дурной запах изо рта. При обострениях возникают боли приступообразного характера.

В основном, пульпиты по классификации бывают гангренозными, фиброзными, пролиферативными. Симптомы, которые могут охарактеризовать наличие хронического фиброзного пульпита, могут быть выражены болью на раздражители механического, химического и термического свойства. При последнем типе болевые ощущения возникают при контакте с едой, которая проникает в открытую зубную полость, все это может сопровождаться пульпарной кровоточивостью. Для хронического гангренозного пульпита характерным является наличие давления в зубе с недолгими болями от горячей еды. Если вскрывается зубная полость, то можно наблюдать выделение зловонного серого вещества. Конкрементозный воспалительный процесс характеризуется внезапными болями, которые бывают вызванные:

• вибрацими;
• резкими движениями;
• подъемом на лифте.