Пульпоэктомия (ампутация, экстирпация пульпы)

Классификация пульпита

Прежде чем рассматривать особенности проведения операции в отношении зубного нерва, стоит познакомиться с разновидностями заболевания.

В зависимости от причины возникновения, пульпит может быть:

• Инфекционным. Главная причина практически любого воспалительного процесса кроется в активности бактерий. Обычно инфекция способна проникнуть из внутренней кариозной полости через дентинные канальцы.
• Ретроградным. По сути, это разновидность инфекционного пульпита. Его отличие в том, что микроорганизмы проникают в зуб по отверстию в верхушке корня.
• Травматическим. К этому может привести любое повреждение зуба механического характера. Причем как вследствие удара (сколы, трещины, переломы), так и в результате лечения кариеса (случайное вскрытие бором).
• Конкрементозным. В этом случае причина воспалительного процесса является твердое образование (дентикль) во внутренней полости зуба. По-другому оно зовется «зубной жемчужиной». Располагаться она может около стенки или же находиться в толще пульпы. В основе дентиклей – аморфное дентиноподобное вещество. Это и объясняет их название. При этом сам процесс их образования незаметен для человека. «Зубная жемчужина» может быть обнаружена в ходе терапии или во время прохождения рентгенограммы.

Кроме того, различают острую и хроническую стадию заболевания. Ко всему прочему могут быть и случаи обострения пульпита. Что касается кода пульпита по МКБ 10, то согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) это К04.

Разновидности и симптомы пульпита

Согласно международной медицинской классификации, пульпит бывает двух типов: острый и хронический. В свою очередь, каждый тип имеет подтипы, для каждого из которых характерны определенные признаки.

Острый пульпит

Зачастую оказывается следствием незалеченного кариеса. Проявляет себя сильной болью, особенно при воздействии на зуб, а также в вечерние и ночные часы. Затрагивает в основном коренные зубы, крайне редко – молочные. Имеет две формы:

• очаговый – начальная стадия пульпита. Длится несколько дней, затрагивая лишь участок пульпы, соседствующий с кариозной полостью. Боль носит локальный и кратковременный характер;
• диффузный – следующая стадия. Воспаление затрагивает коронковую и корневую части пульпы. Боль распространяется на челюсть или затылок, в височную область. Длительность этой стадии до 14 дней с дальнейшим переходом в хроническую форму.

По статистике, лишь 10% пациентов обращаются к врачу на острой стадии заболевания. На этой стадии не всегда делают удаление пульпы зуба, есть шанс сохранить зуб «живым».

Хронический пульпит

Хронический фиброзный пульпит
Затяжной воспалительный процесс – от нескольких недель до нескольких лет. Боль притупленная, волнообразная. В основном усиливается при жевании на сторону, где находится пораженный зуб. Пульпа и внутренняя полость зуба постепенно разрушаются.

Формы хронического пульпита:

• фиброзный – начальная хроническая стадия. Болевые ощущения слабые. Обнаруживается чаще всего при лечении глубокого кариеса: соединение кариозной области и пульповой камеры врач обнаруживает случайно. Внешне пульпа выглядит здоровой;
• гангренозный – наблюдается активное атрофирование пульпы. Процесс сопровождается острой болью и, нередко, неприятным (гнойным) запахом изо рта. Кариозное поражение глубокое и обширное;
• гипертрофический – полное соединение кариозной и пульповой областей с образованием полипа. Зуб болит и кровоточит при надавливании на него;
• обострение хронического пульпита – заключительная и опасная стадия. Заболевание имеет признаки как острой формы, так и хронической. Появление симптомов периодонтита.

Довольно часто всего стоматологи оказывают помощь больным хроническим (запущенным) фиброзным пульпитом. В не зависимости от стадии, при хроническом пульпите, врач производит удаление пульпы зуба.

Общие сведения об ампутации пульпы

Внутренняя полость зуба заполнена пульпой – собственно это орган, который довольно сложно устроен. Его предназначение заключается в обеспечении питания зубных тканей а, следовательно, и их роста. Это целое скопление, состоящее из нервных волокон, кровеносных сосудов, рецепторов. По сути, пульпа – это сам зубной нерв, и пока он в сохранности, зуб живет.

В случае возникновения заболевания столь важного и нужного органа зачастую его приходится удалять. Процедура полного очищения внутренней полости коронки, включая корневые каналы, называется экстирпацией. Однако существует более щадящая операция. Вот она как раз зовется ампутацией (пульпотомией). И в этом случае происходит частичное удаление пульпы. То есть она убирается лишь с полости коронки, а в корневой части зуба сохраняется.

Ампутация актуальна в случае незначительного повреждения пульпы и сильного искривления корневых каналов. Как правило, она проводится пациентам детского возраста, когда корни зубов еще не до конца сформированы. До возраста 25 лет шанс успешного лечения с применением ампутации существенно повышается.

Существует два типа процедуры – витальная и девитальная ампутация. Каждая из них обладает сугубо своими особенностями.

Витальная ампутация

В настоящее время во многих стоматологических клиниках широко применяется именно витальная методика. При этом лечение проводится, как правило, в течение одного посещения стоматолога. К пациентам применяется местный способ обезболивания – проводниковая, инфильтрационная, внутрикостная анестезия. В большинстве случаев в ход идут анестетики с артикаином, мепивакаином, лидокаином.

Аппликационный тип анестезии может служить в качестве дополнительного обезболивания слизистой, перед тем как вводить инъекцию. С этой целью используются анестетики на основе лидокаина либо прилокаина в жидком или гелеобразном виде. И в случае потери чувствительности под воздействием обезболивающего стоматологу остается удалить нерв зуба на уровне корневых каналов.

Девитальная процедура

При лечении пульпита методом девитальной ампутации в полость камеры нерва закладывается специальная паста, которая приводит к полному нарушению ее функций, включая потерю болевой чувствительности. Иными словами зубной нерв умерщвляется. Такие препараты обычно делаются на основе мышьяка, а он сам по себе является ядом. При его попадании на ткани нерва, наступает их гипоксия и происходит распад волокон пульпы.

В то же время в результате длительного воздействия пасты с мышьяком развивается некроз близлежащих тканей и возникает воспалительный процесс периодонта. По этой причине подобная методика не нашла широкого применения в отношении зубов постоянного прикуса в силу низкой ее эффективности.

Как уже выше было замечено, девитальная процедура проводится только в том случае, когда корни зуба находятся на стадии формирования. И по завершении их роста проводится удаление пульпы из корневого канала. Кроме того, методика применима к пациентам пожилого возраста.

Используемые методики

В современной стоматологии применяются две методики устранения пораженной пульпы.

Витальный метод

Процедура проводится за один сеанс, в ходе которого используются девитилизирующие препараты, способные оказать негативное влияние на состояние периодонта. Алгоритм операции включает в себя следующие манипуляции:

• Диагностика патологии и составление плана лечения;
• Очистка полости рта и пораженного участка;
• Ввод анестетика, не вызывающего у пациента аллергической реакции;
• Установка коффердама для отвода выделяемой слюны;
• Иссечение зубного свода и экстирпация пульпы;
• Корректировка положения корневого канала с последующей дезинфекцией;
• Формирование и закрепление постоянной пломбы.

Для удаления распавшихся тканей в рамках данной методики также может использоваться эвакуация, позволяющая избежать попадания разрушенных фрагментов в полость канала.

Девитальный метод

Способ подразумевает полную ампутацию предварительно умерщвленной соединительной ткани, заполняющей полость. На предварительной стадии пораженный участок обрабатывается пастой, содержащей мышьяк, либо параформальдегидным составом. В особо сложных случаях, характеризующихся непроходимостью каналов, используется техника электрохимического некроза, позволяющая умертвить ткани в труднодоступных участках.

Для проведения операции потребуется два визита в стоматологическую клинику. В рамках первого сеанса проводятся следующие манипуляции:

• Диагностика, очистка и дезинфекционная обработка рабочей зоны;
• Вскрытие полости коронки и нанесение состава для умерщвления ткани;
• Установка временной пломбирующей вкладки.

Второе посещение назначают в зависимости от того, какой материал использовался для обработки пульпы. Если ткань была обработана пастой с мышьяком – достаточно двух суток, если параформальдегидом – недели. В рамках повторного сеанса врач:

• Извлекает временную пломбирующую вкладку;
• Открывает доступ к зубному каналу;
• Удаляет пораженные ткани и очищает канал;
• Устанавливает постоянную пломбу.

Девитальный метод относится к категории кардинальных способов, и рекомендуется только в тех случаях, когда витальная экстирпация невозможна.

Важным фактором, позволяющим избежать возникновения осложнений, является строгое соблюдение врачебных рекомендаций – как при подготовке к процедуре, так и после проведения операции.

Компоненты препарата на основе мышьяка

В зависимости от производителя состав мышьяковистой пасты для девитализации пульпы может отличаться незначительно. Однако компоненты остаются прежними. Различие заключается в их концентрации. Основная часть пасты:

• Триоксид мышьяка или ангидрид – в составе препарата содержится примерно треть от всего объема.
• Местный анестетик – с его помощью снимаются болевые ощущения воспаленной пульпы. С этой целью обычно используется новокаин, гидрохлорид лидокаина либо дикаин. Самого анестетика в пасте – 27-30%.
• Антисептик. Его присутствие обусловлено необходимостью в обеззараживании погибших тканей и уничтожении патогенной микрофлоры. Зачастую с этой целью используется тимол, карболовая кислота или камфора. В пасту его добавляется не боле 5%.
• Танин. Это вяжущий компонент, который способствует замедлению распространения мышьяка в пульпе. Благодаря этому продолжительность воздействия пасты может быть увеличена. Его содержится не более 1%.
• Специальный наполнитель. Благодаря ему есть возможность для формирования дозированных порций в виде небольших шариков.

В тех случаях, когда для удаления пульпы нельзя использовать препарат на основе мышьяка (по разным причинам), он заменяется аналогом.

Как яркий тому пример – параформальдегидный состав.

Витальная ампутация с применением препаратов на основе сульфата железа в детской стоматологии

На современном этапе развития стоматологии все большее распространение получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление ее функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней.

Лечение пульпитов временных зубов у детей должно быть своевременным и адекватным. Временные зубы играют большую роль в формировании зубных рядов и челюстей, своевременном прорезывании и правильном размещении постоянных зубов, нормальном развитии функций зубочелюстной системы, тогда как раннее удаление приводит к сбою процессов нормального формирования.

Выбор метода лечения пульпита зависит от диагноза заболевания, возраста ребенка и возможности установления психологического контакта с ним. С развитием новых технологий в стоматологии наметилась тенденция к увеличению частоты использования витальных методов лечения, которые имеют ряд преимуществ: сокращается количество посещений пациентом стоматологического кабинета, исключается применение препаратов, обладающих резорбтивным эффектом. Среди витальных методов наибольшее распространение получил метод витальной ампутации (пульпотомия), основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.

При лечении пульпита временных зубов методом витальной ампутации применяют препараты на основе 35%-ного формокрезола и 2%-ного глутаральдегида. Однако, согласно исследованиям, во многих случаях применение данных препаратов оказывалось безуспешным. Также существует мнение о возможном цитотоксическом и мутагенном действии формокрезола. В связи с этим возникла необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения пульпита временных зубов. На сегодняшний день это препараты на основе сульфата железа (ViscoStat, Astringedent).

По литературным данным (Р. Е. Макдональд, Д. Эйвери, М. С. Даггал), лечение временных зубов методом витальной ампутации с использованием 35%-ного формокрезола примерно в половине случаев оказалось безуспешным: в течение периода исследования (12 месяцев) у детей данной группы наблюдались жалобы на болевые ощущения в области леченого зуба, были обнаружены изменения на рентгенограмме в 5—6 зубах из 50 (деструкция костной ткани в периапикальной области, в зоне фуркации корней). Cоответственно, процент успешного лечения составил 89 %. При использовании препаратов сульфата железа в течение всего периода наблюдения (1 год) лишь в одном зубе из 50 на рентгенограмме были выявлены изменения: деструкция костной ткани в периапикальной области и в зоне фуркации корней. Соответственно, успех проведенного эндодонтического лечения составил 98 %. Таким образом, процент успешного лечения при применении препаратов сульфата железа гораздо выше, чем в случае использования препаратов на основе формокрезола.

Материалы и методы исследования

Витальная ампутация пульпы — метод удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы с целью сохранения витальной корневой пульпы.

Метод витальной ампутации заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранении корневой пульпы, которая обеспечивает нормальное физиологическое течение процесса роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Применение пульпотомии основано на различиях в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести ампутацию коронковой пульпы с последующим сохранением функции жизнеспособной корневой пульпы.

Препаратами сульфата железа, используемыми при витальной ампутации во временных зубах, являются ViscoStat и Astringedent.

ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твердым тканям зуба. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в просветах капилляров. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение пульпотомии временных зубов в одно посещение.

Эффективность раствора ViscoStat (рис. 1) значительно возрастает при использовании специального приспособления Dento-Infusor, так как действие гемостатиков зависит от способа их нанесения.

Рис. 1. ViscoStat — вязкий, содержащий 20 % трехвалентного сульфата железа, гемостатик-гель, обладает щадящим коагулирующим действием.

С помощью щеточки на конце насадки Dento-Infusor гемостатик «втирают» в капилляры, что приводит к образованию тромбов. При этом также удаляются тромбы вне просветов капилляров. Такая процедура предохраняет образовавшиеся сосудистые тромбы от удаления при смывании.

В результате мы имеем чистую, сухую поверхность.

Описание клинических наблюдений

Клинический случай: пациент Фролов А. А., 4,5 лет. Обратился с жалобами на боль в области 74 зуба, возникающую во время приема пищи. При осмотре 74 зуба была обнаружена кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Полость зуба была вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывало боль. Зуб в цвете изменен не был. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии. В результате был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 74 зуба и проведено лечение методом витальной ампутации с применением ViscoStat-геля по следующей схеме:

Местная анестезия: Ультракаин Д-С 1,7 мл, 1:200 000.

Препарирование кариозной полости и вскрытие полости 74 зуба. Некротизированный дентин со стенок и дна кариозной полости удаляется. Важно тщательно отпрепарировать кариозную полость до вскрытия пульпарной камеры. Затем кариозная полость широко раскрывается для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляется стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором нависающие края срезаются цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача знания топографии пульпарной камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов. Антисептическая обработка (хлоргексидина биглюконат 0,05 %).

Удаление коронковой пульпы (пульпотомия) с помощью шаровидного бора на низких оборотах. Далее осуществляют обработку устьев корневых каналов, формируя дополнительные площадки для снятия излишнего давления с корневой пульпы. Затем проводят глубокую пульпотомию стерильным твердосплавным бором на удлиненной ножке (рис. 2).

Рис. 2. Проведена пульпотомия.

С помощью наконечника Dento-Infusor осуществляется нанесение раствора ViscoStat на устьевую пульпу. Гемостаз достигается в течение 10—30 секунд.

В процессе втирания раствора дополнительно распыляется вода, для того чтобы коагуляционные сгустки не налипали на обрабатываемые ткани. Тщательно ополаскивается и очищается слюноотсосом рабочая зона. Количество требуемого гемостатика для одного зуба составляет 1/3—1/2 объема полости зуба. После остановки кровотечения устьевая пульпа покрыта коричневым струпом, кровотечение отсутствует (рис. 3, 4).

Рис. 3. Аппликация геля ViscoStat на устья каналов.

Рис. 4. Коагулированная устьевая пульпа.

Нанесение тонкого слоя цинкоксидэвгенолового цемента на обработанные ткани и дно пульпарной камеры. Далее выполняется изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента (рис. 5).

Рис. 5. Наложение на дно полости зуба цинкоксидэвгенолового цемента и прокладки из стеклоиономерного цемента.

Проведение реставрации зуба (рис. 6, 7).

Рис. 6. Восстановление зуба.

Рис. 7. Окончательный вид реставрации фотополимерным материалом.

Заключение

Препараты сульфата железа появились на рынке стоматологических материалов относительно недавно. В ходе исследований и проведения клинических опытов были изучены физико-механические свойства препаратов сульфата железа, доказана их большая эффективность перед препаратами формокрезола (98 % и 89 %) при лечении пульпита временных зубов у детей методом витальной ампутации.

Процент успешного лечения при помощи препаратов сульфата железа гораздо выше, чем при использовании препаратов на основе формокрезола. Использование препаратов сульфата железа (ViscoStat) позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение метода пульпотомии временных зубов в одно посещение, избежать осложнений и необходимости повторных посещений для пациентов.

Литература

1. В. К.Леонтьев, проф. Л. П. Кисельников. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. —
   М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Стоматология детей и подростков /
   под редакцией Ральфа Е. Макдональда, Дейвига Р. Эйвери (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МИА, 2003.
3. М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон. Лечение и реставрация молочных зубов
   (перевод Т. В. Виноградовой). — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
4. Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. Стоматология детского возраста. —
   Медицина, 2005.
5. Р. Беер, М. А. Бауман, Андрей А. Киельбаса. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. — М.: МЕДпресс-информ,
   2008.
6. Т. В. Виноградова. Руководство по стоматологии детского возраста. —
   Медицина, 1987.
7. М. В. Курякина. Терапевтическая стоматология детского возраста
   . — М., Нижний Новгород: НГМА, 2001.
8. А. А. Колесов. Стоматология детского возраста.
   — М., 1991.

Полный список литературы находится в редакции.

Показания к девитальной ампутации пульпы

В список медицинских показаний к проведению девитальной операции входят следующие случаи:

• острая и частично серозная форма;
• острая общая серозная стадия;
• фиброзная хроническая разновидность;
• гипертрофически хроническая форма заболевания;
• обострение хронической стадии пульпита, но пока в отсутствие острого периодонтита;
• аномальное расположение элемента в зубном ряду;
• слишком большой размер внутренней камеры пульпы;
• наличие большого скола, который оголяет зубной нерв.

Ко всему прочему к подобной процедуре прибегают в случае разрушения зуба либо его сильного поражения.

Проведение девитальной процедуры

Каждый из нас прекрасно знает, что лечение зубов необходимо проводить своевременно во избежание осложнений. Может дойти и до потери зуба. А ведь обновляются только молочные, потом уже вырастают постоянные. И если один из них будет утерян, то новый уже не появится.

Процесс ампутации пульпы зачастую ассоциируется именно с началом процесса потери зуба. Ведь после ее проведения он утрачивает свою жизнеспособность. И все потому, что в отсутствии соединительной ткани питание к костным тканям не доставляется. А раз нет нерва, то и невозможно послать болевой сигнал в случае повреждения зуба. В связи с этим, многие стоматологи стараются сохранить пульпу.

В случае назначения подобной операции, она выполняется в течение трех посещений пациентом специалиста (не менее). Сами этапы девитальной ампутации выглядят следующим образом:

• Раскрытие зуба, наложение девитализирующего состава и герметичной повязки.
• Повязка снимается.
• Проводится препарирование пульпарной камеры.
• Удаляется видимая часть пульпы.
• Корневой канал обрабатывается медикаментами и высушивается.
• Проводится обтурация корневого канала зуба.
• Ставится пломба.

Подобная методика может подойти тем пациентам, которые склоны к появлению аллергической реакции на применяемые в стоматологии анестетические средства. Теперь стоит раскрыть приведенные этапы более подробно.

Первый прием

В первое посещение стоматолог проводит наружный осмотр зуба и при необходимости очищает его от отложений. И поскольку девитальная ампутация проходит довольно болезненно, то в ход идет аппликационная анестезия. После обезболивания врач проводит препарирование кариозной полости. Пораженный дентин убирается, сама полость обрабатывается антисептическим средством и высушивается ватным тампоном.

Затем вскрывается рог пульпы и на нерв кладется специальная паста. Затем полость закрывается искусственным дентином. Стоит отметить, что в ходе воздействия помещенной пасты происходит раздражение пульпы, а поэтому болевой синдром может усилиться. По этой причине врач рекомендует в таких случаях принять какой-нибудь обезболивающий препарат – «Ибупрофен», «Кетанов», «Анальгин», «Парацетамол».

В случае использования пасты с мышьяком, время следующего посещения зависит от специфики лечения:

• однокорневые зубы – через сутки;
• многокорневая система (2 и более) – спустя 2 дня.

Если же в ходе лечения острого пульпита был использован параформальдегидный состав, то следующий прием откладывается на чуть больший промежуток – около недели или двух (6-14 суток).

Методы сохранения пульпы

Методы сохранения пульпы

Ввиду важного значения пульпы в жизнедеятельности зуба и ее физиологической роли как барьерного образования, предупреждающего воспаление периодонта, еще в конце XIX столетия делались попытки сохранять жизнеспособность этой ткани при лечении пульпита. Однако применяемые в таких целях вещества в основном химической природы, как правило, вызывали некроз пульпы. В связи с этим данный метод не получил распространения. В 20-х годах текущего столетия с целью сохранения пульпы был использован препарат гидроокиси кальция, но из-за сложности приготовления и хранения (под слоем дистиллированной воды), а также необходимости использования только свежеприготовленных растворов в свое время метод не получил распространения. Как указывалось выше, с внедрением в медицинскую практику антибиотиков была сделана попытка использовать их для купирования воспаления в пульпе и ее сохраняющего лечения. В связи с этим были проведены многочисленные клинические наблюдения над применением антибиотиков группы пенициллина, тетрациклина и др. Однако изучение отдаленных результатов лечения пульпита отдельно взятыми антибиотиками показало значительный процент неудач из-за возможной резистентности микрофлоры в очаге воспаления к данному препарату. Не исключалась и угроза развития аллергической реакции. В настоящее время доказано, что для излечения пульпита одних антимикробных средств недостаточно.

Биологический метод (полное сохранение пульпы)

Для сохранения жизненных свойств пульпы после воспаления ее стоматологическая практика в настоящее время располагает огромным арсеналом медикаментозных средств, оказывающих противовоспалительное, антиаллергическое и дентинотропное действие. Для покрытия пульпы наиболее распространены пасты, содержащие, кроме обезболивающих средств, сочетания следующих лекарственных веществ: антисептиков, сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, ферментов (лизоцим, протеолитические ферменты), гидрата окиси кальция и др.

Методика лечения. Полное сохранение пульпы удается лишь при некоторых, преимущественно начальных (острых), формах ее воспаления или случайном обнажении интактной пульпы при препарировании кариозной полости. Эти два показания являются абсолютными как для применения метода полного сохранения пульпы, так и для витальной ампутации.

Биологический метод лечения пульпита предусматривает предельно полное иссечение некротизированных и инфицированных масс дентина, что приостанавливает интоксикацию пульпы и исключает возможность реинфицирования. Препарирование твердых тканей зуба не должно быть травматичным для пульпы, потому следует предусмотреть предельное снижение температурной реакции в процессе препарирования эмали и дентина бормашиной и максимальное использование для этой цели острого экскаватора. Чтобы исключить инфицирование пульпы, препарирование осуществляют послойно со сменой бора на стерильный. Важным условием препарирования является также защита кариозной полости и полости зуба от попадания в них слюны. Во избежание дополнительной травмы пульпы при биологическом методе обнажение пульпы нежелательно, тем более что даже через плотные слои дентина лекарственные вещества достаточно легко диффундируют в ткань пульпы через систему дентинных трубочек (канальцев).

Промывание полости производят теплыми растворами: либо 0,9% хлоридом натрия, либо 0,5% новокаином с антибиотиками или ферментами. Высушивают полость сухими стерильными тампонами (спирт и эфир применять не рекомендуется, чтобы не вызывать лишнего раздражения пульпы).

Перед наложением лекарственного вещества желательно убедиться в жизненности пульпы любым способом (не исключая и электродиагностику). Избранный лечебный препарат в подогретом виде (стекло с лечебной пастой помещают на стакан с горячей водой) вносят гладилкой в кариозную полость, распределяют по дну ватным тампоном и накладывают повязку из искусственного дентина. При уверенности в точности диагностики желательно в первое же посещение больного накладывать постоянную пломбу, так как 2—3-кратная смена повязок не исключает возможности травмы и вторичного инфицирования пульпы.

При сомнениях в диагнозе под повязкой из искусственного дентина целесообразнее оставить или тампон, смоченный в растворе антибиотиков, ферментов, кортикостероидов, или идентичную пасту. В этом случае при клиническом благополучии, когда боль отсутствует, во второе (через 10—12 дней) посещение зуб пломбируют с наложением на дно полости одонтотропной кальцийсодержащей твердеющей пасты (кальмецин, кальцин и др.). Лекарственные вещества можно наложить повторно, если боли стали менее интенсивными, но не прекратились или после некоторого перерыва возобновились. Однако в случае стойкого усиления болей после двукратного наложения лечебной пасты следует отказаться от попытки сохранить пульпу данным методом и необходимо перейти на тот или иной хирургический метод лечения. Подобный исход часто возникает в случаях, когда биологический метод лечения противопоказан или неправильно установлена форма пульпита.

Клиническими критериями эффективного лечения пульпита являются отсутствие боли, нормальные показатели электровозбудимости зуба, а в отдаленные сроки — отсутствие на рентгенограмме изменений периодонтальной щели.

В настоящее время в случае применения биологического метода наиболее широко используют препараты на основе гидроокиси кальция, оказывающие антимикробное, противовоспалительное и одонтотропное действие. Препарат обладает резко щелочной реакцией, тормозящей развитие микрофлоры. Отечественная промышленность выпускает препарат кальмецин. В состав порошка его входят, помимо гидроокиси кальция, окись цинка и сухая плазма крови. В качестве растворителя применяется раствор метилцеллюлозы. Другой препарат — кальцин — выпускается в виде готовой пасты в тубах. Он содержит гидрат окиси кальция, окись цинка, но замешан на стерильном глицерине и вазелине. Из других перечисленных препаратов для сохранения пульпы эффективными оказались кортикостероиды, также обладающие противовоспалительным свойством. Как установлено, кортикостероиды понижают проницаемость капилляров, задерживают образование экссудата. Однако известно и другое негативное фармакологическое действие их на клетки пульпы: подавление активности этих клеток и снижение дентиногенеза. Это выявляется при длительном контакте препарата с пульпой. Поэтому для биологического метода лечения пульпита целесообразно использовать тот или иной кортикостероид на первом этапе лечения путем наложения его на пульпу на 2—3 дня (в первое посещение больного). Перед наложением постоянной пломбы во второе посещение необходимо заменить лечебную прокладку с кортикостероидом на прокладку с кальцийсодержащей или эвгенолтимоловой пастой.

Η. Ф. Данилевский для сохранения пульпы после ее воспаления рекомендует применять масляные растворы антибиотиков с протеолитическими ферментами. Μ. М. Царинский отдает предпочтение мази «Оксикорт» с добавлением к ней амидопирина. Поиски наиболее эффективных сочетаний лекарственных средств для биологического метода лечения пульпита продолжаются.

Наблюдения показали, что наибольшее число благоприятных результатов лечения этим методом острого очагового пульпита получено в случаях раннего —в пределах суток —обращения больных за помощью. Некоторые врачи считают показанным данный метод и для лечения хронического фиброзного пульпита. Однако процент благоприятного исхода лечения оказался весьма незначительным, поэтому данную форму хронического пульпита предпочтительнее лечить методом витальной ампутации пульпы.

Осложнения после лечения пульпита биологическим методом.

1. Сохранение боли или даже ее усиление в связи с переходом процесса в более выраженную стадию воспаления при лечении данным методом острого диффузного пульпита, хронических и обострившихся хронических форм. Предупреждается это осложнение путем уточнения диагноза, строгого соблюдения показаний к выбору соответствующего метода лечения пульпита и его совершенному проведению.

2. Переход очаговой формы острого воспаления в острую диффузную, вызванный несоблюдением правил асептики. Этому способствует работа нестерильными борами, отсутствие изоляции зуба от слюны, грубое и травматичное препарирование кариозной полости, сопровождающееся перегреванием твердых тканей зуба, а также использование спирта, эфира и сильных антисептиков для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости. Подобное осложнение вынуждает отказаться от попытки сохранить пульпу зуба и вынуждает прибегнуть к хирургическому лечению.

3. Создание перфорационного отверстия в своде коронковой полости перед наложением лечебной прокладки, а также многократная смена этой прокладки перед наложением постоянной пломбы.

4. Раннее выпадение пломбы. Ее несвоевременное восстановление, как правило, приводит к повторному развитию острого пульпита или разрушению коронки. Последнее обстоятельство нередко создает показания к удалению зуба.

Второй прием

Второе посещение строго обязательно и здесь очень важно без промедления прийти в назначенное время. В противном случае повышается риск развития серьезных осложнений. Главным образом, все связано с использованием пасты на основе мышьяка. Ведь это яд. Но как мы выяснили, в составе содержатся и прочие компоненты, среди которых один будет сдерживать его распространение по нерву.

По приходу пациента врач убирает временную пломбу, после чего еще раз препарирует кариозную полость. Экскаватором либо самим стоматологическим бором из полости коронки удаляется часть пульпы, после чего она обрабатывается антисептиком («Хлоргексидин»).

На завершающем втором этапе лечения воспаления корня зуба внутренняя часть коронки высушивается. Затем в полость помещается уже лечебная паста, и она в очередной раз закрывается временной пломбой.

Удаление пульпы зуба: методики и особенности

Существует 2 способа проведения этой операции: ампутация и экстирпация.

1. Ампутация предполагает удаление лишь коронковой части пульпы. Корневая часть остается жизнеспособной. В определенных случаях врач не удаляет поврежденный участок, а мумифицирует его препаратами формалина. Важна качественная обработка пульповой камеры антисептиками. Ампутация возможна в случае лечения от пульпита только многокорневых зубов. При этом корни должны быть правильной формы. Хотя специалисты, вооруженные современным зубоврачебным инструментом и оборудованием, способны тщательно обработать и искривленные зубные корни.
2. Экстирпация – это метод терапии пульпита, при котором зуб депульпируется полностью. Щадящим и рациональным признается хирургическое удаление пульпы с помощью инструментов. Если пациент плохо переносит длительную анестезию, то альтернативный вариант для него – это умерщвление пульпы лекарством, которое закрывается временной пломбой на 7-10 дней. Независимо от способа удаления пульпы, следующими этапами экстирпации являются пломбирование каналов и восстановление коронковой части зуба.

Третье посещение

В третий раз пациенту назначается прием по прошествии некоторого промежутка времени (от 3 до 5 дней). Врачом снимается временная пломба. После этого необходимо покрыть культю пульпы густой резорцин-формалиновой пастой (или «Форфенаном»). Дно зубной полости закрывается изолирующей прокладкой. В завершении ставится уже постоянная пломба и при необходимости корректируется прикус.

Процедура ампутации зубного нерва является довольно трудоемкой для врачей. А в отношении пациентов она может быть весьма болезненной и длительной. Именно по этой причине необходимо своевременно проводить лечение стоматологических заболеваний, не запуская поражение.

Ночная стоматология

С зубной болью сталкивался каждый, а того, кого подобная ситуация по каким-либо причинам миновала, можно считать счастливчиком. Ведь о той боли, которая возникает в случае поражения зубов, он может только догадываться по слухам окружающих. Однако таковых, наверное, по пальцам можно пересчитать.

Причем болевой синдром может застигнуть в самый неподходящий момент. В таких случаях многие поступают разумно, направляясь в ближайшую стоматологическую клинику. Даже если зуб начал болеть днем на работе, всегда можно получить разрешение от начальства отлучиться. Но как быть в том случае, когда сильный и ноющий дискомфорт застал человека ночью?

Сегодня это уже не проблема, поскольку практически в каждом городе (в крупных мегаполисах уж точно) работают круглосуточные стоматологические клиники. При этом ночная стоматология, в отличие от дневного посещения клиники, обладает своими преимуществами. И прежде всего, нет большой и нервозной очереди. А если есть в наличии свой автомобиль, то можно добраться без пробок, хотя управлять им в таком состоянии довольно трудно, да и опасно. Поэтому лучший вариант – такси.

Развитие осложнений

Иногда после проведения операции могут начаться определенные осложнения. В частности наблюдаются следующие случаи:

• Раздражение периодонта – это ответная реакция на отрыв нерва, сопровождаемая болезненными ощущениями. Обычно она проходит после принятия обезболивающего препарата.
• Ожог слизистой. Может появиться, когда девитальная ампутация проводится неправильно. В этом случае пораженный участок следует обработать антисептиком, а также провести противовоспалительную терапию.
• Перфорация зубной корневой системы. Подобное осложнение связано с нарушением техники проведения стоматологического вмешательства. Результат этого – прободение стенки корня. Это заканчивается развитием воспалительного процесса, вплоть до появления остеомиелита.
• Развитие травматического периодонтита. Причиной может стать попадание пломбировочного материала за область корневого канала.

В то же время осложнения могут появиться и вследствие несоблюдения пациентами рекомендаций врача после проведения процедуры. К примеру, если по завершении первого этапа лечения (когда накладывается специальная паста) не прийти в установленный срок ко второму этапу лечения воспаления корня зуба, то это грозит развитием периодонтита.

Иными словами, в любом случае стоит своевременно обращаться за квалифицированной помощью к врачу. И уж тем более ни в коем случае не стоит терпеть зубную боль, надеясь не средства народной медицины. Да, они могут принести облегчение, но это временная мера, чтобы можно было дойти до ближайшей стоматологической клиники.

Причины болезненности депульпированного зуба

Депульпированный зуб – это мертвый зуб, лишенный нерва. Тем не менее, многие пациенты жалуются, что после успешного лечения и после того, как было произведено удаление пульпы зуба боль все же дает о себе знать. Этому могут быть следующие причины:

• ошибки при пломбировании каналов – как их повреждение, там и вживление материала в область, расположенную за пределами корня. В таком случае боли носят длительный характер. Требуется рентгенодиагностика, чтобы выбрать правильную тактику исправления ошибки;
• недостаточная обработка корней и пульповой камеры. Говоря проще, недолеченный пульпит. Выход – повторное обращение к врачу и перепломбирование;
• аллергические реакции на материал. Характерный призрак в таком случае – отек в области щеки. Также нужна повторная постановка пломбы с использованием другого материала.

По мнению врачей, боль депульпированного зуба может продолжаться до месяца, которую можно блокировать анальгетиками и которая постепенно стихнет. Если же неприятные ощущения длятся дольше и доставляют проблемы, то лучше обратиться к врачу, лечившему зуб.