Когда ребенку необходимо проведение какой-либо процедуры или операции под анестезией, родителям непросто принять верное решение. У них может быть огромное количество вопросов обо всем – от того, как проводится анестезия, до того, что будет испытывать их ребенок.
Следует отметить, что у детей старшего возраста и подростков принципы анестезиологического обеспечения мало отличаются от таковых у взрослых пациентов. Однако у маленьких детей их возраст, особенности анатомии и физиологии, отказ от сотрудничества с медицинским персоналом и страх вносят свои коррективы в планирование и ведение анестезии.
Анатомические особенности
Ребенок является растущим организмом и соотношения его веса, роста, поверхности тела значительно изменяются начиная от рождения. У новорожденного вес равен примерно 1/21 веса взрослого. Наиболее постоянной величиной у ребенка следует считать поверхность тела.
Пропорции тела ребенка весьма отличаются от пропорций взрослого: большая голова и короткая шея (часто подбородок достигает второго межреберного промежутка), маленькая грудная клетка, маленькие конечности с плохо развитыми венами.
Центральная нервная система развивается лишь с возрастом. Миелинизация у новорожденных не завершена: миелинизированы чувствительные нервные волокна и не закончена миелинизация двигательных волокон. Спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только ко 2-му году жизни занимает положение, соответствующее положению у взрослых (I поясничный позвонок), что необходимо учитывать при спинномозговой пункции.
Особенно важны отличия в системе дыхания: верхние дыхательные пути детей узкие. Их свободная проходимость легко нарушается обильной секрецией слюны, большим языком, гипертрофированными миндалинами или аденоидной тканью. Интубация более трудна, чем у взрослых, так как голосовая щель у детей расположена наклонно кзади. Тотчас под голосовыми связками у них определяется выраженное сужение в области перстневидного хряща. Слизистая оболочка, покрывающая глотку у детей, предрасположена к развитию отека вследствие травмы или гипергидратации.
Грудная клетка ребенка является классическим примером «недостаточного развития»: она маленькая, грудина мягкая, ребра расположены горизонтально. Это делает невозможным расширение грудной клетки при дыхании в боковом и переднезаднем направлении. Ее объем при вдохе увеличивается только за счет движений диафрагмы. Движения диафрагмы ограничены из-за сравнительно большого живота, характерного даже для здоровых детей. Дыхательные мышцы развиты слабо.
У детей до 3 лет бронхи отходят под одинаковым углом от трахеи (55°), поэтому при интубации трубка может легко пройти в правый и в левый бронх. Как у взрослых, мертвое пространство равняется примерно 2,5 мл на 1 кг веса.
Сердечно-сосудистая система ребенка, функционировавшая еще во внутриутробном периоде, обладает большими резервами. В сердечной мышце отсутствуют дегенеративные процессы, часто наблюдающиеся у взрослых. Функции сердечно-сосудистой системы, нарушенные по какой-либо причине, быстро нормализуются после устранения фактора, вызвавшего изменения.
Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление весьма вариабельны и отличаются не только в разном возрасте, но и у детей одних и тех же возрастных групп в весьма широких пределах.
Объем крови у детей превышает объем крови у взрослых по отношению к весу тела — соответственно 84 мл/кг у детей и 80 мл/кг у взрослых.
Печень и почки заканчивают развитие после рождения ребенка. Однако функции печени даже у новорожденных развиты высоко. Функция почек у детей раннего возраста недостаточна. Ребенок практически находится на грани «почечной недостаточности», поэтому в связи с различными патологическими состояниями у детей очень быстро возникает обезвоживание и, наоборот, гипергидратация. Это заставляет предпочитать пероральный путь возмещения водных потерь и с большой осторожностью производить внутривенные вливания.
Несмотря на относительно большие размеры надпочечников, продукция глюкокортикоидов у детей раннего детского возраста незначительна. В течение первых 2 недель защитная реакция детского организма основывается на глюкокортикоидах, полученных от матери. В дальнейшем реакция коры надпочечников на травму лишь постепенно приближается к реакции взрослого. Мозговое вещество надпочечников у новорожденных выделяет только норадреналин.
Особенности анестезии у детей
Особенности использования вазоконстрикторов при анестезии у детей
У детей до 5 лет в обезболивающий раствор вазоконстриктор не добавляется, т.к. в этом возрасте преобладает тонус симпатической нервной системы, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно резкое сужение сосудов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, липкий холодный пот, обморочное состояние. Детям старше 5 лет раствор адреналина добавляют в разведении 1:100000 (1 капля на 10 мл анестезирующего раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно). Дозирование следует осуществлять с учетом массы тела и возраста ребенка.
Вместе с тем, сами вазоконстрикторы могут послужить причиной развития токсической реакции, характерными признаками которой являются чувство беспокойства, тахикардия, гипертензия, тремор, головная боль. Неблагоприятные реакции, возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств, в стоматологической практике чаще всего связаны с техническими погрешностями, превышением концентрации вводимого раствора, повторном введением вазоконстриктора с местным анестетиком в сосудистое русло. В связи с этим основной профилактической мерой является применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация сосудосуживающих средств находится в строгом соответствии со стандартом.
Рекомендации к проведению местной инъекционной анестезии у детей
1. Во время инъекции ребенка следует отвлекать.
2. Необходима поверхностная анестезия на область слизистой оболочки.
3. Следует объяснить ребенку, что боль от инъекции возникает вследствие давления анестезирующего раствора на ткани полости рта.
4. Во время проведения инъекционной анестезии врач обязательно должен поддерживать контакт с ребенком, следить за окраской кожных покровов, пульсом и дыханием.
5. Общая доза анестетика у детей всегда должна быть меньшей, чем у взрослых.
6. Лучшее время для лечения детей — утро, так как переутомленные дети плохо поддаются уговорам и не идут на контакт с врачом.
У детей раннего возраста имеется лишь очень небольшое количество рыхлой клетчатки в желобке между альвеолярным и небным отростком верхней челюсти вдоль небного сосудисто-нервного пучка. В переднем отделе неба от уровня резцового отверстия клетчатки нет, поэтому практически невозможно ввести анестетик под слизистую, за исключением зоны резцового сосочка, который является наиболее рефлексогенной зоной.
Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, т.к. кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию в детском возрасте при удалении зубов используют для обезболивания удаления моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти.
Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, т.к. обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам.
Расположение нижнечелюстного отверстия
у детей меняется в зависимости от возраста:
1. От 9 мес. до 1,5 лет — на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка.
2. В 3,5–4 года — на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов.
3. В 6–9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов.
4. К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие «спускается» к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм до 4,5 мм.
Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет ― на 3–5 мм выше жевательной поверхности зубов.
Подбородочное отверстие
у детей раннего возраста располагается в области временных клыков, а в 4–6 лет оно расположено вблизи верхушек корней вторых временных моляров.
Большое небное отверстие
у детей располагается на уровне дистальной поверхности коронки V êV , а в последующем оно как бы смещается кзади и располагается последовательно на уровне дистальной поверхности сначала первого постоянного, затем второго постоянного моляра
У резцового отверстия
, учитывая рефлексогенность зоны, делают вкол не в центр резцового сосочка, а сбоку у его основания с последующим переводом шприца в серединное положение. Продвижение шприца вглубь резцового канала больше, чем на 5 мм недопустимо из-за возможного проникновения иглы в полость носа.
Подглазничное отверстие
располагается под верхушками корней первых временных моляров.
Особенности проведения обезболивания в пожилом возрасте
У пожилых лиц проведение местной анестезии имеет ряд особенностей в связи с возрастными изменениями в организме. У больных пожилого и старческого возраста препараты всасываются медленнее, чем у молодых пациентов. Поэтому рекомендуется сначала вводить около половины дозы, а затем постепенно ее увеличивать, руководствуясь правилом: легче и безопаснее при необходимости ввести добавочную дозу, чем справиться с передозировкой препарата.
Пожилые люди более чувствительны к местной анестезии, нередко у них возникают интоксикации, коллапс, снижение АД, гипертонический криз. Поэтому доза анестезирующего вещества должна быть меньше обычной (целесообразнее использовать амидные анестетики), а вводить обезболивающее вещество следует очень медленно.
Выбор способа обезболивания должен быть основан на глубоком анализе общего состояния больного с учетом объема вмешательства. Геронтостоматологические больные остро реагируют на любую травму, поэтому целесообразно произвести аппликационную анестезию места вкола.
Инфильтрационное обезболивание выполняется по общепринятой методике. Анестезирующий раствор следует вводить медленнее, чтобы не повредить склерозированные стенки сосудов. В возрасте старше 70 лет поражение сосудов резко выражено (утолщение стенок, склероз, резкое сужение просвета сосудов вплоть до полной облитерации). Параллельно с этим усиленно развиваются артериовенозные анастомозы по типу замыкающих артерий. Вследствие наступающего затруднения движения крови по венам последние для облегчения венозного кровообращения увеличиваются в размерах, возрастает их число. Иногда на месте нескольких вен образуются целые сплетения и появляются анатомические предпосылки для возникновения гематом при травме сосудов инъекционной иглой.
Поскольку у людей пожилого и старческого возраста наружные кортикальные пластинки челюстей более плотные, костные канальцы сужены, кость склерозирована, то проникновение обезболивающего средства к нервным окончаниям затруднено. В связи с этим инфильтрационное обезболивание у данного контингента бывает недостаточно эффективно и предпочтительнее использовать проводниковую анестезию.
Одной из трудностей проведения анестезии у больных пожилого и старческого возраста является уменьшение или полное отсутствие ориентиров на челюстях с резко выраженной атрофией. В этих случаях следует обращать внимание на ширину ветви нижней челюсти, степень ее атрофии. В некоторых случаях по рентгенограмме определяют толщину стенок. У больных, не имеющих зубов, рекомендуется проводить анестезию внеротовыми способами.
При туберальной анестезии проводимой внутри- и внеротовым способом при беззубой верхней челюсти, главным ориентиром служит скулоалъвеолярный гребень. В его заднюю поверхность нужно произвести укол и продвинуть иглу строго по кости на 2–2,5 см кзади, кверху и внутрь от места вкола. Перед введением следует выпускать анестезирующий раствор. Преимущество внеротовой анестезии перед внутриротовой состоит в том, что при данном методе иглу можно направить почти перпендикулярно сагиттальной плоскости, что позволяет избежать ранения сосудов и образования гематом.
Поскольку у пациентов старческого возраста вследствие выраженных атрофических процессов и слабо развитого жирового комка щеки при внеротовом способе скулоальвеолярный гребень легко прощупывается, выполнить внеротовую анестезию несложно. И все же из-за близости к бугру верх ней челюсти крыловидного венозного сплетения возникает опасность его повреждения, особенно у стариков. Ранение сопровождается кровоизлиянием с образованием гематом, которые могут инфицироваться и нагнаиваться. Это особенно опасно из-за наличия тесной связи с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.
Для обезболивания области у подглазничного отверстия анестезию лучше выполнять внеротовым путем, т. к. внутриротовые ориентиры (зубы) на челюстях отсутствуют. Непопадание иглы в отверстие можно объяснить нетипичным направлением канала и аномалиями числа отверстий.
У пожилых людей, пользующихся съемными протезами, вследствие влияния пластмасс и давления протеза цвет слизистой оболочки твердого неба также темно-красный. В таких случаях при определении границы твердого и мягкого неба ориентиром служит линия А.
При атрофии резцового сосочка при проведении у резцовой анестезии вкол производят на 0,5 см дистальнее альвеолярного возвышения по средней линии, которую можно определить по срединному шву неба.
Трудности проведения мандибулярной анестезии у лиц, не имеющих зубов, связаны с атрофией альвеолярного отростка, крыловидночелюстных складок, ретромолярной ямки, переднего края внутренней косой линии и гипертрофией языка. Lingula, sulcus mylohyoideus и f. mandibulae составляют функционально единое целое. Эффект достигается при проникновении раствора выше lingula и латеральнее ligamentum shenomandibulare. При широко раскрытом рте ориентиром может служить крыловидно-нижнечелюстная складка. Если ее мысленно разделить пополам и сделать вкол посередине, то, направив шприц с противоположной стороны (уровень 5-го зуба), можно попасть иглой в кость выше f. mandibulae на 1см (шприц должен находится в горизонтальном положении). Однако, иногда даже при безупречно выполненной мандибулярной анестезии полного обезболивания не наступает. Чтобы достичь его, следует не только выпускать анестезирующий раствор по ходу продвижения иглы, но и продвинуть ее на достаточное расстояние (4–5 см) и пройти через межкрыловидную фасцию. Тогда обезболивающий раствор в одинаковой мере будет омывать нижнеальвеолярный и язычный нервы.
При проведении мандибулярной анестезии по Берше-Дубову необходимо учитывать толщину подкожной основы и погружать иглу на глубину до 2–2,5 см. Этот вид анестезии применяют для снятия тризма жевательных мышц, устранения вывиха височно-нижнечелюстного сустава, обезболивания нижнечелюстного нерва. Необходимо помнить, что у стариков из-за отсутствия зубов или из-за их патологического стирания снижен прикус, вследствие чего при закрытом рте отсутствует щель между нижним краем скуловой дуги и вырезкой ветви нижней челюсти. В этом случае иглой нельзя пройти через вырезку ветви, т. к. она упирается в ветвь нижней челюсти. Поэтому необходимо попросить больного приоткрыть рот и только после этого сделать укол. Если же укол сделан и. игла уперлась в кость, то следует извлечь ее до подкожной основы, попросить больного приоткрыть рот, а затем продолжить продвижение иглы.
Проведение подбородочной анестезии сложностей не представляет, однако нужно помнить, что вследствие атрофии альвеолярного отростка подбородочное отверстие как бы перемещается к лунке.
Применение анестетиков с вазоконстрикторами в пожилом возрасте ограничено, что связано с высокой распространенностью общесоматических заболеваний особенно сердечно-сосудистой системы.
Особенности детского наркоза
Точный возраст, с которого ребенок начинает реагировать психологически на наркоз и операцию, неизвестен. Можно предположить, что психические восприятия появляются очень рано, во всяком случае нельзя исключить отрицательное воздействие на центральную нервную систему наркотизируемого таких факторов, как оперирование без анестезии, вдыхание паров эфира.
В возрасте 2-3 лет дети бурно реагируют на все неприятные моменты наркоза и операции, и установить с ними психологический контакт крайне трудно. В этом возрасте особенно показаны щадящие методы вводного наркоза — усыпление с помощью маски-игрушки, ректальный базис-наркоз.
Чрезмерные психические реакции с возрастом постепенно уменьшаются до нормальных; 5-летнего ребенка уже можно привести в наркозную комнату бодрствующим, и он может активно участвовать в проведении вводного наркоза: держать маску руками (самонаркоз), дуть в наркозную маску (за выдохом последует активный глубокий вдох).
Анатомо-физиологические особенности системы дыхания обусловливают изменения легочной вентиляции при наркозе и операции у детей: малейшее увеличение мертвого пространства и повышение сопротивления дыханию за счет аппарата быстро вызывают резкое нарушение альвеолярной вентиляции, если ребенок дышит самостоятельно.
При крике, натуживании, после введения атропина частота сердечных сокращений может достигать 170—190 в минуту. У детей часто наблюдается синусовая аритмия, но грубые нарушения ритма отмечаются редко. На электрокардиограмме регистрируется преобладание правого сердца, постепенно сменяющееся левограммой.
Наиболее несовершенна у детей терморегуляция. Новорожденные, особенно недоношенные, пойкилотермны. В течение 1—2-часовой операции температура тела может снизиться на 2°. Это может вызвать тяжелую склерему у новорожденных, так как жир их подкожной клетчатки имеет низкую температуру плавления. Еще большее значение имеет тенденция к гипертермии, наблюдающаяся у детей. Этому особенно способствует применение в премедикации высоких доз холинолитических веществ, уменьшающих потерю тепла с испарением.
Особенно велико потребление кислорода: оно достигает 7 мл на 1 кг веса у детей против 4 мл на 1 кг у взрослых. Поэтому всякая гипоксия может вызвать тяжелые изменения в организме, что заставляет применять у детей газонаркотические смеси с высоким содержанием кислорода.
Подготовка ребенка к операции
Слагается из психологической, санитарно-профилактической и медикаментозной подготовки. Посещение ребенка анестезиологом накануне операции или хотя бы беседа (игра) с ним перед наркозом в экстренных случаях значительно улучшает течение вводного наркоза.
Желудок ребенка должен быть пуст перед наркозом, так как рвота и регургитация особенно опасны у детей из-за узости их дыхательных путей и тенденции к ларингоспазму.
Необходимо соблюдать правила кормления:
- последнее кормление грудных детей должно быть не позже полуночи; за 4 часа до операции ребенку можно дать немного воды;
- детям старше 3 лет не разрешается принимать пищу после ужина;
- если операцию назначают после 12 часов, то в 7 часов утра можно дать легкий завтрак. В тех случаях, когда нет уверенности в том, что желудок пуст, нужно опорожнить его с помощью зонда;
- предупредить мать о запрещении кормления до наркоза.
Всем детям вечером накануне операции ставят клизму.
Премедикация и общие принципы дозировки лекарств у детей
Особенности обмена, выделения веществ из организма ребенка и несоответствие соотношений его веса, роста и поверхности тела требуют специального выбора дозировок лекарственных веществ. Наиболее целесообразно использовать «дозис-фактор», представляющий коэффициент, вычисленный на основе соотношения нарастания веса и величины поверхности тела в разном возрасте. Умножая дозу лекарства, рассчитанную на 1 кг веса взрослого, на «дозис-фактор», можно довольно точно определить разовую дозу этого вещества для ребенка.
В премедикации у детей, наиболее часто используются холинолитики, анальгетики, барбитураты короткого действия. Морфин применять нецелесообразно. из-за выраженного побочного действия. У детей до 6 месяцев морфин должен быть категорически запрещен. Нембутал у детей до 9 лет целесообразно применять per rectum, разводя порошок в 10 мл воды и вводя раствор за 90 минут до начала операции. Холинолитики и анальгетики вводят за 45 минут до операции подкожно и за 30 минут внутримышечно.
Относительно небольшие дозировки холинолитиков применяют из-за того, что большие дозы их могут способствовать развитию гипертермии из-за резкого уменьшения потоотделения.
Целесообразно включать в премедикацию антигистаминные и атарактические препараты. Антигистаминные препараты назначают из расчета 2,5 мг на год жизни и вводят внутримышечно за 90 минут до операции. Мепротан (андаксин) применяют перорально в дозах 50 мг на год жизни за 3 часа до операции. Если указанная доза не дала нужного эффекта, ее повторяют да час до наркоза.
Особенности наркозных аппаратов и инструментария, применяемых у детей
Из полуоткрытых систем наиболее часто используют систему Эйра или ее модификации. Система состоит из У-образного (у детей до 1 года) или Т-образного коннектора, один конец которого соединяется с эндотрахеальной трубкой, а к другому подводится газонаркотическая смесь. При проведении наркоза со спонтанным дыханием гиперкапнию предупреждают высоким потоком газонаркотической смеси: у новорожденных — 1,5—2 л/мин, у детей до 1 года — 4 л/мин, в 3 года — 7 л/мин, у 9-летних — 10—12 л/мин.
У новорожденных можно применять систему Эйра не только с эндотрахеальной трубкой, но и с маской минимального размера.
При проведении наркоза полуоткрытым способом можно использовать также специальные клапаны, но в этом случае более целесообразно проводить управляемую вентиляцию легких, так как сопротивление клапанов минимально при проведении наркоза с помощью системы Эйра.
Проведение наркоза закрытым способом осуществляют или с помощью маятникообразной системы, или с помощью специальных циркуляционных приставок. При использовании маятникообразной системы у детей до 3 лет применяется малый, у старших детей — средний абсорберы. К работе должны быть подготовлены два одинаковых, хорошо продутых от пылеобразного абсорбера. При нагревании абсорбера его необходимо сменить во избежание ожога дыхательных путей.
Особенностью циркуляционной системы, применяемой у детей, является то, что в ней сведено до минимума мертвое пространство (минимальная лицевая маска, помещение клапанов непосредственно на коннекторе — тройнике) и обеспечивается принудительная вентиляция подмасочного пространства. У детей до 6 лет целесообразно пользоваться маятникообразной системой, а у старших детей — обычной циркуляционной системой при условии, что клапанные коробки полностью исправны, а клапаны сделаны из наиболее легкого материала.
Наркозный инструментарий включает ларингоскоп с клинками для недоношенных (длина 75 мм), детей до 3 лет (длина 100 мм) и старших детей (длина 150 мм). У недоношенных А новорожденных более удобно пользоваться прямым клинком.
У новорожденных, детей до 6 месяцев удобно применять специальные трубки с ограничителями типа Коула. До 7 лет используют гладкие трубки, у старших детей по показаниям могут применяться трубки с манжетками. При выборе трубок перед интубацией подготавливают три размера: трубка, размер которой соответствует возрасту ребенка, и две трубки соседних — большего и меньшего — размеров. При проведении наркоза эндоназальным способом подготавливают гладкую трубку на номер меньше, чем при проведении эндотрахеального наркоза, и на 20% длиннее.
Обязательным инструментом при проведении наркоза у детей является стетоскоп, который фиксируют липким пластырем в области сердечного толчка. Им контролируют сердечную деятельность, особенно во время вводного наркоза. При операциях в грудной клетке желательно использовать пищеводный стетоскоп.
При проведении наркоза у детей до года необходим также термометр, а у недоношенных и новорожденных — оборудование операционного стола подогревом. В послеоперационных палатах кюветы снабжают увлажненным кислородом.
В наркозной комнате и в палатах должны быть игрушки, легко подвергающиеся санитарной обработке.
Особенности анестезии у недоношенных детей
Анестезия у недоношенных детей сопровождается многочисленными трудностями, что связано с физиологическим недоразвитием систем такого ребенка, плохой переносимостью препаратов для анестезии, а также тяжестью заболеваний, которые, как правило, поражают сразу несколько органов. Как правило, используется общая анестезия, проводится тщательный мониторинг состояния ребенка. Необходимо обеспечить температуру в операционной на уровне 36-37 °C, избегать высоких концентраций кислорода, колебаний сердечного ритма и артериального давления.
В редких случаях возможно проведение регионарной анестезии, однако чаще всего ее выполняют в комбинации с общей.
Тарас Невеличук, врач-анестезиолог, специально для сайта Mirmam.pro
Вводный наркоз
У детей до 3 месяцев вводный наркоз может осуществляться открытым способом. Крик ребенка, движения руками и ногами ускоряют наступление наркоза. Необходимо принять меры, чтобы наркоз таким способом проводили в отдельной комнате (не беспокоить других детей, которым в этот день предстоит операция). Задержка дыхания во время вводного наркоза на 10—15 секунд диктует прекращение накапывания наркотика до восстановления дыхательный движений. В противном случае может развиться тяжелая гипоксия. Продолжительность вводного периода у детей составляет при этом методе 10—15 минут. Необходимо закрыть глаза ребенка защитной повязкой из тонкой резины и салфетки, чтобы предупредить поражение роговицы.
Вводный аппаратно-масочный наркоз у детей этих групп осуществляют с помощью закиси азота (с кислородом), циклопропана (с кислородом) или смесью циклопропана, кислорода и закиси азота (смесь Шейна—Ашмана), фторотана и закиси азота. Опасности вводного наркоза в этом случае связаны с особенностями применяемых анестетиков.
Вводный наркоз у детей старше б месяцев проводят с помощью внутривенного или прямокишечного наркоза.
Особенности вводного внутривенного наркоза у детей младшего возраста — редкое использование его из-за трудностей венепункции и возможного угнетения дыхания, что затрудняет насыщение главным анестетиком; использование менее концентрированных растворов гексенала и тиопентал-натрия, медленное введение препаратов; прекращение введения препаратов при появлении «плавающих глазных яблок», что свидетельствует о наступлении 2 стадии. Базис-наркоз осуществляют введением в прямую кишку нарколана или раствора барбитуратов, или введением свечей с барбитуратами.
Тиопентал-натрий применяют в 5% растворе из расчета 25 мг на кг веса. Препарат вводят в прямую кишку с помощью катетера. Наркотический сон наступает через несколько минут. В аналогичной дозировке применяют свечи, приготавливаемые из барбитуратов. При использовании гексенала дозировки увеличивают до 40 мг/кг.
Какую анестезию используют для детей?
У ребенка могут использоваться все те же методы обезболивания, что и у взрослого человека. Выбор зависит от вида процедуры или операции, возраста ребенка, состояния его здоровья, готовности к сотрудничеству, психологического настроя. Можно применять:
- общую анестезию (ингаляционую или внутривенную).
- регионарную анестезию (эпидуральную,спинальную).
- местную или инфильтрационную анестезию.
Общая ингаляционная анестезия севораном у детей
Наиболее распространенным методом обезболивания при операциях у детей является общая анестезия, при которой используются специальные препараты, погружающие ребенка в сон. Одним из наиболее часто используемых средств для общей анестезии является севоран. Это газ, который часто применяется для индукции и поддержания анестезии у детей. Кроме севорана, ребенку могут вводить и другие препараты, поддерживающие расслабленное состояние мышц (миорелаксанты) и обеспечивающие адекватное обезболивание (наркотические анальгетики).
Если ребенок маленький и боится, ему, как правило, дают выпить сладкий сироп, содержащий препарат, успокаивающий и усыпляющий его еще в палате, где он находится с родителями. После этого малыша транспортируют в сонном состоянии в операционную, где проводят полноценную общую анестезию. При отсутствии такого сиропа врач-анестезиолог может сделать внутримышечную инъекцию препарата, усыпляющего ребенка.
Кроме ингаляционной анестезии севораном, детям могут проводить общий наркоз с помощью внутривенно вводимых средств.
Проводниковая и регионарная анестезия у детей
У большинства маленьких детей безопасно провести хирургическую операцию или процедуру можно только с использованием общей анестезии. Введение местного анестетика, которое проводиться при регионарной анестезии, часто болезненно и может испугать ребенка. Поэтому проводниковую и регионарную анестезию у детей младшего возраста используют только в тех случаях, когда общий наркоз противопоказан. Иногда ее проводят под действием усыпляющих препаратов, чтобы малыш не чувствовал боли от введения иглы.
Местная инфильтрационная анестезия у детей
Маленьким детям, когда они спят, хирурги часто вводят раствор местного анестетика в ту область тела, где проходит операция, чтобы временно прекратить нервную импульсацию из нее.
Особенности эндотрахеального наркоза у детей
Введение трубки у детей более трудно, чем у взрослых; трубка относительно больше сужает просвет гортани; опасность отека ее значительно больше, чем у взрослых; интубация через нос часто сопровождается кровотечением, вероятность ларингоспазма при экстубации не менее велика, чем при интубации.
Абсолютно показана интубация у детей при внутригрудных операциях, у детей с непроходимостью кишечника, при внутричерепных операциях и при больших операциях в положении ребенка на животе. Интубация предпочтительна при больших операциях на лице, голове и шее; при операциях в боковом положении, а также на верхней половине живота, при тонзиллэктомиях, производимых под наркозом в сидячем положении, при пневмоэнцефалографии.
Ввиду большой опасности осложнений при интубации трахеи у детей она противопоказана небольших операциях на конечностях, промежности при грыжесечении и аппендэктомиях.
Особенности анестезии для интубации трахеи
Более целесообразно интубировать под анестезией. При использовании мышечных релаксантов техника вводного наркоза не отличается от техники, используемой у взрослых, за исключением двух моментов: использования преимущественно ингаляционного вводного наркоза и больших доз мышечных релаксантов. Дитилин используют для этой цели в дозе 2,5 мг на кг веса ребенка.
Наиболее целесообразно производить интубацию у детей в «улучшенной» позиции. После интубации трубку присоединяют к наркозному, аппарату и фиксируют липким пластырем или бинтом. Нужно Фиксировать трубку, а не коннектор, иначе возможно разъединение трубки и переходника и соскальзывание трубки в трахею.
Экстубацию производят после восстановления спонтанного дыхания очень мягко, чтобы не вызвать ларингоспазма. После экстубации и до пробуждения ребенка вставляют ротовой воздуховод.
Общие принципы проведения анестезии у детей
Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. Рассмотрим особенности, касающиеся детского возраста.
Подготовка к анестезии.
Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию).
Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.
Уточняют частоту возникновения острых респираторных заболеваний. Не следует проводить плановые вмешательства раньше, чем через 3-4 нед после заболеваний дыхательных путей. Выясняют, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др.).
При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.
Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тех случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая.
Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно.
Премедикация осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что у взрослых. Наиболее распространенные схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг); 2) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг); 3) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на год жизни). Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз.
Введение в анестезию.
При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза.
Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%.
После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д.
Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществлять только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к сосудистому руслу. С этой целью используются тиопентал натрия, гексенал, оксибутират натрия, кетамин и препараты HЛA и атаралгезии.
Наиболее щадящим способом вводной анестезии является ректальный. Для этого вводят в клизме подогретый до температуры тела 10% раствор тиопентала натрия в дозе 30-40 мг/кг.
Поддержание анестезии.
При кратковременных вмешательствах может применяться одно-компонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%.
В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии. Можно применять барбитураты в виде 1% раствора (у детей старшего возраста можно использовать 2% раствор) в количестве 7-10 мл.
Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к антидеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам.
Методом выбора при операциях у детей может быть эпидуральная анестезия, как самостоятельный вид обезболивания или как компонент обшей анестезии.
Проведение наркоза с использованием мышечных релаксантов и управляемой вентиляции легких
Эта методика является наиболее целесообразной при всех больших операциях и совершенно обязательной при внутригрудных операциях. Выключения спонтанного дыхания у детей также достигают с помощью мышечных релаксантов. Однако применение их должно быть более осторожным, учитывая больший риск, связанный с интубацией трахеи и трудностями определения клиники наркоза при выключенном самостоятельном внешнем дыхании.
Мышечные релаксанты показаны при операциях в грудной полости, верхней половине живота, для интубации трахеи. Они показаны также для вызывания апноэ на непродолжительный срок при бронхографии, ангиографии, репозиции переломов и других аналогичных манипуляциях. Показаниями к применению мышечных релаксантов у детей являются ларингоспазм и судорожный синдром. Тубарин (d-тубокураринхлорид) дает более сильный кураризирующий эффект у детей, чем у взрослых, поэтому его используют в меньших дозах. Дитилин приходится использовать в значительно больших дозах.
В большинстве случаев мышечные релаксанты применяют внутривенно. Дитилин и пиролаксон можно применять внутримышечно (бронхоскопия, репозиция переломов, курирование судорог), особенно у детей раннего возраста, когда плохо развиты вены. Доза мышечных релаксантов при внутримышечном применении должна быть увеличена втрое. Более целесообразно применять мышечные релаксанты при внутримышечном использовании в сочетании с гиалуронидазой (20—40 единиц).
Проведение наркоза с мышечными релаксантами у детей требует непрерывного контроля состояния гемодинамики, которая остается почти единственным критерием качества анестезии.
Искусственную вентиляцию надо продолжать до полного восстановления мышечного тонуса. Поэтому во всех случаях применения антидеполяризующих релаксантов по окончании наркоза вводить прозерин. Расчет производят исходя из дозы взрослого, учитывая «дозис-фактор». Как и у взрослых, прозерин вводят после предварительной инъекции атропина на фоне восстанавливающегося спонтанного дыхания.
Посленаркозный период
Желательно как можно более раннее пробуждение, особенно при невозможности непрерывного сестринского ухода. Ребенка укладывают в теплую постель на бок, предупреждая аспирацию рвотных масс и западение языка,
В первый час каждые 15 минут определяют пульс и давление. Затем эти показатели определяют каждый час в течение 4 часов, потом через 4 часа в течение суток. У детей до года в течение 4 часов каждый час измеряют температуру, затем измерения производят через каждые 4 часа. Это позволяет своевременно диагностировать гипертермию.
После больших операций продолжается возмещение потерь крови и водных потерь медленным внутривенным вливанием крови или 5% глюкозы (8—10 мл в минуту).
Анальгетики применяют в течение первых 4 часов в половинной дозе, затем в течение суток в дозе 0,75 мг на год жизни ребенка. После тяжелых операций и у слабых детей проводят оксигенотерапию. Новорожденных помещают в кувезы с подогревом.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — .
При развитии гипертермии внутримышечно вводят пирамидон из расчета 30—40 мг на год жизни или делают клизму с аспирином — 50 мг у новорожденных и до 500 мг у старших детей. При более выраженной и стойкой гипертермии дополнительно вводят антигистаминные препараты, производят обдувание ребенка холодным воздухом. Применяют пузыри со льдом, вводят антибиотики.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Лечебный наркоз Обычные дозы наркотических средств (морфин и его дериваты, хлоралгидрат) в послеоперационном периоде в некоторых случаях…
- Спинномозговой наркоз Спинномозговой наркоз (спинномозговая анестезия, спинномозговое обезболивание, спинальное обезболивание, спинальный наркоз, спинальная анестезия, спиналка) есть разновидностью…
- В каком положении анестезиологи могут проводить наркоз? Перед проведением наркоза больного нужно положить в определенное положение….
- Назофарингеальный наркоз Назофарингеальный метод ингаляционного наркоза проводится в тех случаях, когда проведение ингаляционного наркоза масочным или эндотрахеальным…
- Наркоз при кесаревом сечении Чаще всего специальные акушерские показания к наркозу при кесаревом сечении диктуют необходимость экстренного родоразрешения (предлежание…
- Наркоз в стоматологии Большинство оперативных вмешательств в стоматологии можно выполнить под местным обезболиванием, однако существует значительная группа больных,…
Компоненты анестезии для детей
Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:
1.
Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
2.
Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.
3.
Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
4.
Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
5.
Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.
Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:
- правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
- поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
- подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.
6.
Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая «отработанный» операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.
7.
Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.
Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.
