В мире нет человека, которому хотя бы раз в жизни не пришлось посетить стоматолога. К сожалению, чаще всего такая необходимость появляется далеко не однажды. Но с каждым десятилетием стоматологические процедуры проводятся менее болезненно и обеспечивают лучший результат. Это происходит благодаря развитию новых технологий в стоматологии, которые предоставляют специалисты всего мира, а государственные и частные клиники незамедлительно внедряют их в свою практику.
Новейшие технологии коснулись всех направлений: они задействованы в лечении кариеса и пломбировке каналов, в протезировании и имплантации, в детской и эстетической стоматологии.
Протезирование
Время, когда протезы размещались в ротовой полости неплотно и могли сместиться во время смеха, разговора или жевания пищи, осталось позади. Сейчас существуют новые подходы, которые предоставляют современные методики, рассчитанные на продолжительный срок эксплуатации, исключительное удобство во время использования и максимально естественный внешний вид.
Бюгельные протезы
Очень многоплановый метод, который был разработан в Германии и быстро завоевал признание стоматологов всего мира. Отличается приемлемой стоимостью и подходит для пациентов с различными проблемами.
При бюгельном протезировании используют следующие типы креплений:
- Кламмеры – при помощи специальных крючков протез надёжно крепится с двух сторон (к основанию искусственного зуба и к соседним).
- Аттачмент – по структуре напоминает защёлкивающуюся кнопку, которая надёжно фиксирует всю конструкцию.
- Телескопические протезы – выглядят наиболее натурально из всех бюгельных протезов, но технически они трудно выполнимы. Конструкция насаживается на идеально подогнанные углубления, малейший зазор между которыми способен испортить результат.
Бюгельное протезирование позволяет забыть о стоматологических проблемах на 6-7 лет, но для крайних элементов в зубном ряду оно неприменимо.
Нейлоновое протезирование
Нейлон заменил жёсткую и неудобную пластмассу, из которой раньше изготавливали протезы. Этот материал эластичен, но очень прочен и не ранит десневой край. Если нейлон используется для крепления одного зуба, то для фиксации применяют зубной гель, а если для нескольких зубов, то задействуют крючковые механизмы.
Такая технология является достаточно новой, но уже успела себя зарекомендовать, как очень успешная: для неё не нужно обтачивать соседние зубы, привыкание продолжается не дольше недели, а нейлон никогда не вызывает аллергии, в отличие от других материалов. К тому же, он не окрашивается соками или кофе даже на протяжении длительного времени. Всё это позволяет использовать нейлоновые протезы без замены около 8 лет.
Внутрислизистые протезы
Этот современный метод усовершенствовал съёмное протезирование и стал переходной формой к имплантации. Он прекрасно подходит тем людям, у которых состояние челюстной кости не позволяет ввинтить импланты или в тех случаях, когда есть чёткие противопоказания по проведению хирургических операций.
Для внутрислизистого вживления протез внедряют в альвеолярный слой, где он закрепляется при помощи надёжного фиксатора. Единственным минусом является то, что такая техника не подходит людям пожилого возраста, так как у них заживление слизистой оболочки происходит очень медленно.
Комплексный подход к восстановлению зубного ряда
Сейчас в имплантации, наравне с инновационными методиками, трендом являются комплексные решения проблемы адентии даже при наличии атрофии кости разной степени.
Базальная имплантация и методы all-on являются наиболее передовыми, особенно при полной потери зубного ряда
К таким протоколам лечения относятся:
- All-on-3 или Trefoil. Производитель конструкций для этого метода – Nobel предлагает этот протокол лечения адентии только для нижней челюсти. При чем, если в передней ее части объем костной ткани нормальный, а по бокам есть значительная атрофия, то подходит именно эта методика, когда устанавливают всего 3 имплантата параллельно друг другу
- All-on-4. Этот метод имплантации применим в случаях небольшой атрофии костной ткани на обеих челюстях при полном отсутствии зубов или при наличии лишь нескольких. Методика заключается во вживлении 4-х имплантатов и последующее закрепление на них постоянной ортопедической конструкции. По аналогичному протоколу проводят восстановление зубов при помощи имплантатов фирмы Straumann – швейцарской фирмы-разработчика комплекса Pro Arch
- All-on-6. На основе описанной выше методики был разработан протокол лечения с установкой не 4-х, а 6-ти имплантатов. Это делает фиксацию конструкции значительно надежнее. Такое количество заменителей корней позволяет проводить имплантацию даже при наличии сильной атрофии костной ткани
- Базальная имплантация. Методика, позволившая восстанавливать зубной ряд при полном или почти полном отсутствии зубов, осложненном наличием пародонтита, пародонтоза, остеомиелита, острыми атрофическими процессами. Она заключается во вживлении на одной челюсти до 12 имплантатов, имеющих гладкую антибактериальную поверхность. Это односоставные стержни. Они предупреждают появление переимплантита и способны остановить воспалительный процесс в тканях десен. Их внедряют глубоко в костную ткань, в те ее слои, которые не подвержены атрофии
Очень важно, чтобы все эти прогрессивные и высоко технологичные протоколы лечения применяли врачи высокой квалификации с большим опытом в имплантации. Только такие специалисты могут сделать это профессионально и качественно с минимальным риском развития осложнений.
Имплантация
Имплантация – довольно новая отрасль в стоматологии, поэтому она сейчас находится на стадии стремительного развития. В этой области появляются новейшие материалы, из которых изготавливаются импланты, и новые технологии их вживления.
Новые материалы
Раньше компании-производители имплантатов применяли одинаковое сырьё для изготовления. Но сейчас их число увеличилось, что повлияло на количество материалов.
Основные преимущества:
- Сегодня материалы, применяемые в имплантологии, позволяют минимально повреждать костные ткани, повышают плотность прилегания вживляемых элементов и совершенствуют механизм прикуса после процедуры.
- Имплантаты могут изготавливать с плотностью, которая рассчитана индивидуально для каждого пациента с учётом давления на зубной ряд в определённой точке.
- Прочность сцепления имплантов с применением новых материалов по качеству превосходит даже плотность собственных зубных тканей и челюстной кости.
- Минимальный срок эксплуатации составляет не менее 20 лет, а в некоторых случаях даётся пожизненная гарантия.
- У клиента нет ощущения искусственных зубов, вживлённые элементы ощущаются так же, как натуральные.
Современные технологии имплантации
Раньше зубные имплантаты можно было устанавливать далеко не всем: большой перечень ортодонтических факторов выступал противопоказанием. Современные методы смогли решить практически все подобные проблемы, поэтому для каждого пациента можно подобрать подходящий метод. Кроме того, значительно изменился и диапазон цен на предлагаемые методики.
Из новейших технологий имплантации можно выделить такие:
- Одноэтапная форма. Очень выгодна в том плане, что занимает около одной недели, в то время, как классические методы требовали более полугода. Такие быстрые сроки достигаются за счёт того, что после внедрения импланта не ждут полного заживления, а сразу ставят коронку на верхнюю часть. Итого отсутствующий зуб возможно восстановить всего за 3-4 посещения клиники.
- Двухэтапная форма. На первом этапе производят вживление имплантата и накрывают его временным протезом. После полного заживания, сроки которого строго индивидуальны, устанавливают постоянную коронку. Такую методику рекомендуют в тех случаях, когда восстановлению подлежит весь зубной ряд.
- Безоперационная технология. Вместо обширных разрезов в месте введения импланта делают небольшой прокол. Эту манипуляцию можно выполнить без применения общего наркоза при помощи местных анестетиков. Преимуществом этой техники является и очень быстрый восстановительный период: пациент может вернуться к употреблению твёрдой пищи уже через пару недель. К тому же, минимальные повреждения резко снижают риск инфицирования до полного заживления.
- Базальная форма. Она подходит для людей, которым раньше отказывали в имплантации по причине недостаточной плотности или толщины челюстной кости. Винт теперь вводят в глубокие слои челюсти, а уже через несколько дней после этого можно установить наружные протезы. Мягкие ткани при этом поражаются незначительно, что обеспечивает короткий срок заживания.
- Лазерная технология. Для разрезов, которые необходимы при установке винтов, в данном случае применяют не стандартные хирургические инструменты, а лазер. Свойства лазерного луча позволяют исключить риск кровотечений во время операции и попадание инфекции в повреждённые ткани. Такой способ позволяет уменьшить площадь разрезов и предупредить воспалительные процессы во время заживления слизистых оболочек. К сожалению, лазерная методика является одной из самых дорогостоящих на данный момент, но и самой безопасной.
Новые технологии в ортопедической стоматологии
Протезирование зубов – это сложный стоматологический процесс, в результате которого пациент получает красивую улыбку и уверенность в эстетичности своей ротовой полости.
Ещё не так давно многие люди не спешили посещать ортопеда и подолгу откладывали свой визит в клинику, так как знали, что протезирование это длительный, а иногда болезненный и неприятный процесс.
Современное протезирование стало практически полностью автоматизированным.
Новейшие компьютерные технологии уже сегодня стали активно применяться в этой области, на всех этапах изготовления протезов. Современным и передовым оборудованием для создания протезов является компьютерная технология CEREC, с помощью которой можно восстановить утраченные зубы за несколько часов – начиная с момента создания слепка, до установки протеза.
В мире съемного протезирования также произошла настоящая революция. Некоторое время назад были изобретены нейлоновые системы. Они не вызывают дискомфорта, благодаря своей мягкости и эластичности характеризуются быстрым привыканием пациента к системе.
Эстетическая стоматология
Красота и привлекательность улыбки невозможна без абсолютного здоровья эмали. Для достижения этого результата изобретено несколько новых технологий, которые помогают достичь совершенства зубного ряда.
Виниры
Такие накладки помогают существенно изменить форму зубов. Пластинки, накладываемые на поверхность эмали, изготовлены из очень прочных материалов, которые придают идеальный внешний вид. Чаще всего их располагают в зоне улыбки для обеспечения нужного цвета и контуров.
Позитивным моментом при установке виниров является то, что натуральные зубы не нужно обтачивать или препарировать, поэтому родные ткани не повреждаются. Внешне они полностью имитируют идеальную эмаль, материал даже слегка прозрачен, как и природные ткани.
При помощи таких накладок удаётся избавиться от трещин, небольших сколов и межзубных щелей. Современные виниры могут выполнять свои функции около 7 лет, после чего их нужно заменить на новые.
Люминиры
В эстетической стоматологии эта технология считается самой новой и совершенной, но из-за новизны она пока возглавляет перечень самых дорогих. Кроме того, методика запатентована фирмой-производителем, поэтому удерживает монополию по созданию этих фарфоровых накладок.
Для того, чтобы поставить люминиры, стоматолог должен снять слепки зубов и отправить их в США на предприятие-изготовитель. Самые современные стоматологические клиники делают это при помощи 3-D сканирования, что несколько ускоряет процесс, который занимает не менее месяца.
Способ совершенно не травматичен, поскольку не требует для установки обтачивания, так же, как и при снятии люминиров. Производитель предоставляет гарантию на 15 лет эксплуатации, после чего люминиры необходимо заменить на новые.
Ультраниры
При помощи этого метода удаётся скрыть небольшие сколы, искривления и другие незначительные несовершенства.
Несмотря на то, что ультраниры очень тонкие (их толщина не превышает 0,3 мм), они крайне прочные, поэтому с ними можно спокойно употреблять любую твёрдую пищу. Их установка в большинстве случаев осуществляется без применения любых видов анестезии.
Восстановление красивой улыбки за день – это реальность
Те специалисты, которые стремятся сразу взять на вооружение прогрессивные технологии, все реже применяют классическую имплантацию, состоящую из двух этапов.
За короткий промежуток времени сегодня можно восстановить не только функциональность но и эстетику зубов
Новые методы и протоколы лечения дают возможность восстановить зубы и вернуть им полноценную функциональность в очень короткий промежуток времени – от одного до семи дней.
Стоит указать, что эти методики разработаны для абсолютной или почти полной адентии, поэтому наиболее эффективны и безопасны именно в таких случаях. Двухэтапная классическая имплантация заключается во вживлении в кость челюсти прочных титановых стержней-имплантатов, которые полноценно заменяют утерянные естественные зубные корни. Но в соответствие с этой методикой должно пройти около 4-6 месяцев до того момента, когда они полностью приживутся в костной ткани.
Для сведения! Если перед имплантацией обнаружилась значительная атрофия костной ткани, то необходимо проведение костной пластики – наращивание кости до нужного объема. Это добавляет сложности лечению и делает его значительно дороже. Такая дополнительная процедура необходима только при использовании классического метода.
Сейчас пациентам чаще предлагают имплантацию зубов в один этап – метод, при котором нагрузка на новый имплантат устанавливается немедленно. Это означает, что красивая улыбка благодаря отличному зубному протезу вернется в тот же день или максимум через неделю. Об этих технологиях расскажем после описания основных тенденций наиболее известных брендов-производителей систем для имплантации.
Лечение кариеса
Неправильное питание, применение определённых лекарственных препаратов или наследственность может стать причиной развития кариеса. К счастью, это распространённое заболевание можно лечить при помощи новейших методик, применяемых стоматологами.
Химико-механическое лечение
Инфицированный дентин при таком методе удаляются не только безболезненно, но и бесшумно. Здоровые ткани при этом совершенно не повреждаются.
На поражённый участок накладывают специальный гель, который размягчает кариозные отложения. После его удаления остаётся небольшая полость, которая требует меньшего объёма пломбировочного материала. При химически-механическом лечении не нужна анестезия, поскольку удаляются только некротизированные участки дентина, которые не имеют иннервации.
Лазерная технология
При такой методике сверление не проводится, поскольку поражённую ткань выжигает лазерный луч.
Параллельно с этим происходит и дезинфекция полости, так как лазер убивает любые бактерии.
Компьютерные технологии.
Компьютерное конструирование будет повсеместно использоваться для построения моделей зубочелюстной системы на этапе подготовки к лечению. Использование 3D-принтеров революционизирует зуботехнические лаборатории. Клиники превратятся в технологичные комплексы, исключающие возможность врачебной ошибки.
Новые технологии удешевят и ускорят изготовление зубных протезов. Снимок подготовленного зуба будет обрабатываться специальной программой и передаваться устройству, которое изготовит точно подходящую по размерам коронку непосредственно в офисе.
Возможности 3D-печати исключат все промежуточные звенья, значительно ускорят и упростят работу стоматолога. Такие комплексные схемы уже разрабатываются компаниями Envisiontech и Stratasys.
Детская стоматология
Стоматологические процедуры всегда вызывали болезненные ощущения, поэтому уговорить ребёнка посетить стоматолога – процесс нелёгкий. Новые технологии могут заставить детей посещать клиники без страха и с большой охотой.
Озонирование
Немецкая техника, которая основана на обеззараживающих свойствах озона, позволяет обойтись без использования бормашины во время лечения.
Озон подаётся через небольшую силиконовую трубку, которая работает совершенно бесшумно. Процесс полного обеззараживания продолжается всего 30-40 секунд. После этого в полость помещают состав, который укрепляет соседние зубные ткани.
Если кариес был поверхностным, то после озонирования можно обойтись даже без установки пломбы.
ICON
Метод подходит для фиксации начальных стадий кариеса, когда изменения проявляются в виде белёсых пятен. После обработки таких меловидных зон препаратом ICON, цвет этих зон опять возвращается к натуральному.
Для постоянных зубов этот метод не рекомендуют, а вот для молочных он подходит идеально.
VR-хирургия
Развлекательная индустрия уже несколько лет вовсю внедряет VR в свои продукты. Сегодня же эта технология выходит на новый уровень и постепенно проникает в другие сферы. Так, виртуальная реальность стала частью образовательной подготовки будущих врачей.
Университет Кейс Вестерн Резерв совместно с Microsoft и HoloLens разработал курс по анатомии для медицинских университетов: он позволяет детально изучать особенности человеческого организма на трёхмерных изображениях.
Стоматологическая школа Университета Пенсильвании использует VR для симуляции операций и других процедур. Такая тренировка готовит будущих стоматологов к первой реальной практике. Кроме того, её могут использовать уже опытные специалисты для предварительной отработки сложных операций.
Что на деле
У технологии виртуальной реальности большие перспективы как в стоматологии, так и в медицине в целом. В первую очередь я имею в виду многократное увеличение, которое даёт хирургу неограниченные возможности. Когда у тебя маленькое операционное поле, да ещё в труднодоступном месте, приходится подстраиваться и работать в неудобном положении, а это колоссальная нагрузка на спину и шею. Также глаза подвергаются постоянной переаккомодации (Перестройке фокусировки зрения с ближних объектов на дальние и наоборот. — Прим. ред.).
С VR все эти неудобства уходят в прошлое. Я, например, уже оперирую пациентов в VR. Оборудование пришлось собрать самостоятельно: оно представляет собой небольшой микроскоп с двумя камерами, который располагается над полостью рта пациента, и VR-очки, на которые транслируется объёмное и увеличенное изображение. Мой микроскоп даёт 16-кратное увеличение, но можно получить ещё больше. Сегодня это не проблема.
Кроме того, VR сыграет значимую роль в развитии робототехники: роботу обязательно нужно стереоскопическое зрение, чтобы быстро и без помощи человека реагировать на происходящее во время операции.
Выращивание зубов
Разработка была впервые воплощена в реальность в Цюрихе в 2017 году. После удаления постоянного зуба в его пустой альвеоле удалось вырастить новый элемент с применением стволовых клеток.
Вся процедура занимает около 2 месяцев и позволяет восстановить один недостающий элемент или полный зубной ряд.
Китайские учёные доработали эту технику и смогли создать натуральный зуб в пробирке, после чего он был внедрён в челюсть. Такая технология по времени заняла всего 2 недели.
Ожидается, что для клиентов стоматологических клиник эта технология станет доступной в 2020-2030 годах.
Диагностика на уровне искусственного интеллекта
Сегодня на технологии искусственного интеллекта эксперты разных областей возлагают большие надежды. Стоматологи не исключение. Например, некоторые специалисты уверены, что в недалёком будущем системы искусственного интеллекта будут помогать анализировать и диагностировать различные заболевания полости рта и даже самостоятельно предлагать варианты лечения, учитывая особенности конкретного пациента и просчитывая все возможные последствия.
Первые шаги в этом направлении уже сделаны. Компания ParallelDots, специализирующаяся на разработках в области искусственного интеллекта, уже тестирует в американских клиниках свою облачную систему Dentistry.AI. Технология помогает врачам находить полости в зубах на основе анализа рентгеновских снимков. Как утверждают разработчики, алгоритм за несколько секунд определяет зоны, где с наибольшей вероятностью развивается кариес. Эта информация помогает стоматологу выстраивать дальнейший план обследования и лечения проблемных зон.
Что на деле
Искусственный интеллект — это очень интересная и перспективная сфера, но то, что в ближайшем будущем эта технология сможет самостоятельно назначать лечение пациентам, граничит с фантастикой. Да, ИИ может выполнять какие-то конкретные узкие задачи. Например, анализировать рентгеновские снимки, как указано в приведённом примере. Однако и на эти результаты не стоит полагаться полностью: нельзя определить диагноз лишь по одному рентгену, для этого требуется комплексное обследование.
Также нужно понимать, что пока искусственный интеллект всё же работает по заданному алгоритму.
Прежде чем ИИ сможет самостоятельно определять заболевание, ему нужно предоставить всю информацию по всем существующим болезням, пусть даже только в области стоматологии. И вот здесь — тупик, потому что никто этой информацией не обладает.
Я уже не говорю о том, что в медицине в принципе не может быть каких-либо алгоритмов, так как каждый случай индивидуален.
Защита данных
Самым простым средством резервного копирования данных сегодня является их копирование с одного компьютера на другой. При нынешней высокой надежности компьютерного оборудования вероятность того, что на двух компьютерах в один день выйдут из строя жесткие диски равна нулю. Не «почти нулю», а «совсем нулю». Такое копирование можно настроить на автоматический режим с использованием программы «Планировщик задач», который входит в стандартную комплектацию любой Windows.
Мы не рекомендуем сегодня использовать популярные ранее системы зеркальных дисков и тем более RAID-контроллеры. На самом деле, они дают сбой гораздо чаще, чем кажется, и простое копирование файлов по сети с одного компьютера на другой – гораздо надежнее и проще.
Цифровая стоматология: золотой век компьютерной диагностики и планирования лечения
Усовершенствования в цифровой стоматологии напрямую зависят от прогресса технологий в компьютерной сфере, даже если они связаны с разработкой какого-то особого транзистора или микрочипа.
Цифровая революция, которая продолжает набирать обороты, началась еще в далеком 1947 году, когда инженеры Walter Brattain и William Shockley компании Bell Laboratory John Bardeen, изобрели первый в мире транзистор, за что впоследствии получили нобелевскую премию. Транзисторы тех времён, кроме того, что были довольно медленными, были еще и чрезмерно большими, по этой причине сложно было включить такую конструкцию в состав какой-то интегральной схемы, не говоря уже о микрочипе. В отличие от своих архисородичей, размер современных транзисторов может не превышать размера нескольких атомов (толщиной в 1 атом и шириной в 10), при этом подобные элементы работают очень быстро на частоте нескольких гигагерц, и могут компактно помещаться в структуре какой-то небольшой платы или компьютерной схемы. Например, Core-процессор (из серии i-series), выпущенный в 2010 году, содержит около 1,17 млрд. транзисторов (!), хотя в средине 70-х аналогичные процессоры могли содержать не более 2300 таких структурных элементов. Но это не предел. Согласно закону Мура, каждые 1-2 года на свет появляется новый микрочип, который по мощности вдвое превышает показатели своего предшественника. Поэтому неудивительно, что в настоящее время в стоматологии наблюдается своеобразный бум, а сканирующие, анализирующие и производственные возможности отрасли продолжают стремительно развиваться. Цифровой рентгенографией уже никого не удивишь, ведь все чаще врач пользуется полностью виртуальными протоколами диагностики и планирования лечения, которые помогают добиться желаемых результатов.
Одним из нововведений, которое уже буквально стало обыденной процедурой, является получение и анализ цифровых оттисков. Впервые подобную процедуру пробовали провести еще в 1973, когда аспирант Francois Duret в университете Клода Бернара (Лион, Франция), предложил получить оттиски с помощью лазера, чтобы в дальнейшем использовать их в ходе комплексной диагностики, планирования лечения, изготовления и припасовки будущих реставраций.
Почти через десять лет в 1983 году Werner Mörmann и Marco Brandestini удалось изобрести первый интраоральной сканер для терапевтической стоматологии, который обеспечивал точность оттисков на уровне 50-100 микрон. Принцип работы сканера базировался на возможностях триангуляции для получения мгновенных трехмерных (3D) изображений зубов, по которым можно было бы произвести фрезеровку будущих терапевтических конструкций. Последние в форме вкладок типа inlay получали при помощи CEREC (CERamic REConstruction или Chairside Economical Restoration of Esthetic Ceramics), но постоянный прогресс технологий в дальнейшем определил возможности для изготовления полноценных одиночных реставраций и даже целых ортопедических протезов. Усовершенствовался и сам CEREC. Так, обычный фрезерный станок модернизировался до системы CEREC OmniCam (Sirona Dental), которая обеспечивает получение наиболее прецизионных конструкций. Повышенное внимание именно к данной системе обусловлено ролью CEREC как пионера подобных аппаратов на рынке, который занимал лидирующую позицию на протяжении нескольких десятков лет, пока остальные аналоги становились на ноги и совершенствовались до уровня уже популярной установки. В настоящее время существует несколько довольно точных и мощных систем для получения внутриротовых оптических оттисков и изготовления CAD / CAM реставраций, но все они используют один и тот же принцип триангуляции для формирования изображения. Наиболее известны из них TRIOS (3Shape), iTero Element (Align Technology), True Definition Scanner 3M (3M ESPE).
Преимущества современных цифровых систем
Для всех современных цифровых систем получения оттисков характерны высокая точность реплик структур зубочелюстного аппарата, и, конечно же, полная неинвазивность манипуляции. В отличие от обычных оттисков, полученные изображения легко могут быть адаптированы ко всем условиям в процессе планирования и лечения, а техника их получения является настолько простой, что ей можно обучиться за несколько приемов. Таким образом, указанные оттиски являются не только более эффективными, но и более удобными для самих пациентов, а также повышают рентабельность стоматологических процедур в целом.
Большим преимуществом является также то, что благодаря цифровым оттискам врач имеет возможность получить не негативное изображение протезного ложа, а реальную копию зубов в формате 3D, которую легко можно оценить на наличие дефектов съемки и точности отдельных границ.
Также такие оттиски, это лишь объем цифровой информации, который в прямом значении экономит физическое пространство как в кабинете врача-стоматолога, так и у зубного техника в лаборатории. Исследования, проведенные для сравнения обычных и цифровых оттисков, доказали лучшую точность последних, при этом их отличие от обычных состоит в том, что их не надо дезинфицировать, а также нет надобности учитывать время получения оттиска для того, чтобы минимизировать эффекты усадки и изменения первичного размера оттискного материала.
Основным преимуществом цифровых оттисков является также то, что они легко могут быть включены в процесс комплексного планирования и лечения с возможностью прогнозирования будущих результатов стоматологической реабилитации. Прямые копии зубов и смежных анатомических структур визуализируются в прямой проекции сразу же после проведения процедуры сканирования, а высокое разрешение полученных изображений помогает оценить состояние существующих реставраций, дефектов, размер и форму участков адентии, тип окклюзионных контактов, а также полноценность бугорково-фиссурного смыкания.
Новые цифровые системы, как например, TRIOS, CEREC Omnicam, обеспечивают даже имитацию цвета структур ротовой полости на полученных репликах, помогая, таким образом, более естественно воспринимать рельеф, форму и цвет зубов и десен. Кроме того, такие возможности помогают врачу более дифференцировано и основательно подойти к вопросу выбора реставрационного материала (металла, керамики, композита), а также учесть наличие кровоточащих и воспаленных участков, областей с накоплением зубного налета и камня, учесть цветовые переходы между зубами, что крайне важно для высокоэстетических реставраций. Оптические оттиски также являются эффективным инструментом для обсуждения исходной клинической ситуации и возможных вариантов лечения с самим пациентом. После получения трехмерного изображения пациенту можно доступно объяснить проблемы с дефектными реставрациями, влияние факторов стирания, суперокклюзии или ангуляции зубов на будущий результат лечения, не дожидаясь при этом получения гипсовых моделей (фото 1).
Фото 1. Окклюзионный вид оптического оттиска верхней челюсти: изображение позволяет детально изучить присущие композитные и амальгамные реставрации, перелом язычного бугорка второго премоляра верхней челюсти слева, металло-керамическую коронку в области первого моляра верхней челюсти справа, и протез с опорой на имплантаты во фронтальном участке.
Все это стимулирует пациента активно включаться в процесс лечения и вести активный диалог с врачом, понимая все возможные риски и изменения собственного стоматологического статуса. Цифровые файлы оптических оттисков сохраняются в формате файлов тесселяции поверхностей (surface tessellation files — STL), и при необходимости из них можно произвести физические модели методом субстратных или аддитивных технологий.
Подготовка к получения оптических оттисков
Как и обычные оттиски, их цифровые аналоги также чувствительны к наличию крови или слюны в области тканей протезного ложа, поэтому поверхность зубов должна быть адекватно очищена и высушена перед сканированием. Следует также учесть эффект отражения поверхностей, риск возникновения которого может быть спровоцирован специфическими условиями освещения рабочего поля. Использование световых палочек помогает добиться адекватного уровня освещенности в области жевательных зубов, но при этом доступ фотоэлемента к этому участку все же остается затруднительным, а раздражение неба может спровоцировать рвотный рефлекс.
Тем не менее, цифровые оттиски – это лишь часть комплексного обследования пациента, которое, кроме всего прочего, должно также включать сбор общего анамнеза и анамнеза болезни, результаты клинического вне- и внутриротового обследования, а также четкое понимание жалоб пациента и его персональных ожиданий относительно будущих результатов вмешательства. Именно анализируя все вышеперечисленные данные, можно составить комплексный план лечения, ориентированный на конкретного пациента и особенности его клинической ситуации. Последние технологические возможности помогают стоматологу самостоятельно проводить имитацию будущих реставраций в области дефектных участков, согласовывая дизайн, контуры, положение, размеры, величину проксимальных контактов и профиль визуализации с пациентом, учитывая индивидуальные особенности окклюзии, и, таким образом, обеспечивая получения наиболее адаптированных и ожидаемых временных конструкций.
Тем не менее, главное ограничение существующих стоматологических цифровых технологий состоит в том, что с их помощью довольно сложно полностью учесть параметры эксцентричных движений челюсти и значение основных окклюзионных детерминант по будущему дизайну реставрации. В связи с тем, что регистрация точного соотношения верхней челюсти к плоскости дефектного участка является весьма затруднительным заданием, так же трудно установить объективный наклон окклюзионной плоскости относительно группы фронтальных зубов в момент их физиологического смыкания.
Такими же трудными задачами является анализ суставного пути, размаха трансверсальных движений и т.д., то есть использование цифровых оттисков – это своего рода тоже вызов для построения протетических конструкций с учетом всех физиологических или измененных параметров окклюзии. Получение точных оттисков с мягких тканей является также весьма проблематичным, особенно на участках полностью беззубых резидуальных гребней. Но как бы там ни было, возможность трехмерной визуализации, а также исключение необходимости отливки гипсовых моделей и формирования восковых шаблонов, значительно ускоряет и адаптирует процесс лечения, помогая достичь наиболее пациент-ориентированных результатов стоматологической реабилитации.
Протокол цифрового планирования продемонстрирован на фото 2-7. Пациент обратился за помощью с адентией верхнего правого центрального резца (фото 2).
Фото 2. Пациент обратился за помощью по поводу адентии латерального резца. В ходе лечения планировалось изготовить конструкцию с опорой на центральный резец и клык.
В ходе анализа индивидуальных пожеланий пациента, результатов комплексного обследования и прогноза будущего лечения было принято решение использовать несъемный литий-дисиликатный протез в качестве замещающей конструкции. Виртуальный макет будущей реставрации помог определить нужную длину, ширину и профиль контактных поверхностей для достижения максимально возможной мимикрии натуральных тканей (фото 3).
Фото 3. Цифровой mock-up протеза, замещающего отсутствующий зуб.
После этого провели препарирование опорных зубов (фото 4), а затем методом сканирования получили виртуальные оттиски отпрепарированных единиц и зубов-антагонистов, которые в дальнейшем анализировали в цифровом артикуляторе (фото 5).
Фото 4. Окклюзионный вид оптического оттиска отпрепарированных зубов с ретракционными нитями.
Фото 5. Виртуальная артикуляция оптических оттисков верхней и нижней челюстей.
Данные оптического оттиска были успешно использованы также для детального анализа ширины финишной линии области препарирования, путей введения конструкции, уровня преднамеренной редукции тканей в области осевых стенок и окклюзионной поверхности, а также для верификации поднутрений, которые были промаркированы красным цветом (фото 6).
Фото 6. Анализ оптического оттиска на наличие поднутрений. Поднутрения обозначены красным цветом с губной стороны центрального резца и с мезиальной стороны клыка.
Преимущество цифровых оттисков также состоит в том, что ошибки препарирования можно исправить в тот же визит, базируясь на информации, полученной во время сканирования, а после этого провести повторную манипуляцию уже на откорректированном участке отпрепарированных зубов. После этого цифровые файлы отправляют в техническую лабораторию для производства будущей реставрации с помощью фрезерных аппаратов. Пример окончательной конструкции представлен на фото 7.
Фото 7. Реставрация, полученная с оптического оттиска, примеряется на модели.
КЛКТ и протокол сканирования
Использование цифровых возможностей на этапах диагностики и планирования лечения не является каким-нибудь новшеством, а скорее рассматривается как уже достаточно аргументированный подход к реабилитации стоматологических пациентов. В течение многих десятилетий стоматологи использовали специализированное программное обеспечение для визуализации трехмерных результатов компьютерной томографии (КТ): в ходе анализа роста анатомических структур челюстно-лицевой области; патологии суставов; архитектуры кости; размеров отдельных участков зубов и челюстей; позиции жизненно-важных органов таких как кровеносные сосуды и нервы, а также границ гайморовых пазух и положения импактных зубов; диагностики опухолей и новообразований. Но, наверное, наиболее влиятельное значение КТ-диагностика имеет в ходе подготовки к дентальной имплантации и планирования челюстно-лицевой реконструктивной хирургии. Технологический прогресс набрал новых оборотов с разработкой конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая по сравнению с обычной КТ характеризируется пониженным уровнем лучевой нагрузки и меньшей стоимостью аппарата. Действительно, суммарная радиация при КЛКТ-сканировании в среднем на 20% меньше, чем при спиральной КТ, и примерно равна таковой при выполнении обычной рентгенографии методом периапикальной съемки.
Результаты КТ и КЛКТ диагностики сохраняются в цифровом виде в стандартизированном формате файлов DICOM (digital imaging and communication in medicine). В сочетании с радиографическим шаблоном, изготовленным из диагностической восковой репродукции, КЛКТ данные могут быть успешно использованы для планирования позиции и ангуляции имплантатов с учетом фиксации будущей протетической конструкции, исходя из имеющихся условий и объемов костного гребня (фото 8 – фото 11). В настоящее время существуют два различных протокола имплементации рентгенографических шаблонов в структуру DICOM-данных для планирования будущих хирургических манипуляций. Согласно первому из них, именуемому протоколом двойного сканирования, процедура съемки проводится отдельно для хирургического шаблона и отдельно для пациента, при условии, что хирургический шаблон установлен в ротовой полости. Фидуциальные маркеры в структуре самого шаблона помогают в будущем довольно точно совмещать два полученных изображения. При этом уровень погрешностей сканирования практически сводится к минимуму, а изготовление шаблонов можно производить с помощью разного адаптированного программного обеспечения (фото 12).
Фото 8. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии и специализированного программного обеспечения для планирования процедуры имплантации. Рентген-шаблон вместе с КТ-моделью был использован для планирования будущей позиции имплантата.
Фото 9. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии и специализированного программного обеспечения для планирования процедуры имплантации. Рентген-шаблон вместе с КТ-моделью был использован для планирования будущей позиции имплантата.
Фото 10. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии и специализированного программного обеспечения для планирования процедуры имплантации. Рентген-шаблон вместе с КТ-моделью был использован для планирования будущей позиции имплантата.
Фото 11. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии и специализированного программного обеспечения для планирования процедуры имплантации. Рентген-шаблон вместе с КТ-моделью был использован для планирования будущей позиции имплантата.
Фото 12. Пример хирургического шаблона, изготовленного по цифровому дизайну двойного сканирования.
Второй протокол требует проведения лишь одной процедуры сканирования пациента вместе с установленным в ротовой полости хирургическим шаблоном. Полученные данные импортируются в программу планирования имплантации без необходимости проведения дополнительной обработки изображений. Как и в случае с протоколом двойного сканирования, врач имеет возможность аргументировано спланировать позицию и ангуляцию имплантатов, базируясь на пространственном расположении хирургического шаблона, полученного в результате предварительной диагностики. Трехмерные рентгенографические изображения, полученные с использованием протокола однократного сканирования, могут быть объединены с цифровыми шаблонами будущих реставраций, которые выполняют, базируясь на внутриротовых оптических оттисках (или результатах сканирования моделей), используя при этом в качестве маркеров существующие естественные зубы. При этом графически для кости, зубов, десен и имплантатов могут быть использованы разные цифровые маски (фото 13 и фото 14), а использование зубов в качестве фидуциальных маркеров значительно повышает точность планирования позиции будущих имплантатов.
Фото 13. Оптический оттиск и цифровая репродукция были комбинированы с результатами КЛКТ-сканирования для позиционирования имплантатов в ходе комплексного лечения. У данного пациента необходимо проведение процедуры синус-лифтинга для адекватной установки имплантатов (синим обозначены контуры зубов, полученные из восковой репродукции/оптического оттиска, красным – контуры мягких тканей).
Фото 14. Оптический оттиск и цифровая репродукция были комбинированы с результатами КЛКТ-сканирования для позиционирования имплантатов в ходе комплексного лечения. У данного пациента необходимо проведение процедуры синус-лифтинга для адекватной установки имплантатов (синим обозначены контуры зубов полученные из восковой репродукции/оптического оттиска, красным – контуры мягких тканей).
Аналогичные маркерные точки в структуре хирургического шаблона, к сожалению, не могут обеспечить аналогично высокого уровня прецизионности. Независимо от используемого протокола сканирования, предоставляемые возможности цифровой 3D визуализации, оптического сканирования и программного обеспечения являются уникальными инструментами планирования будущего ятрогенного вмешательства в руках умелого врача-стоматолога. Так, учитывая позицию и контур мягких тканей, размеры и качество костного резидуального гребня, как и расположение сосудов и нервов, врач может обеспечить максимально безопасный алгоритм имплантации, прогнозируя при этом не только функциональные, но и эстетические результаты реабилитации. Хирургический шаблон независимо от протокола получения сканируемого изображения обеспечивает точность позиционирования имплантата, исключая возможные операционные погрешности, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства. Виртуальное планирование дентальной реабилитации помогает врачу добиться наиболее безопасных, и в то же время пациент-ориентируемых результатов лечения эстетических и функциональных дефектов.
Заключение
Внутриротовые оптические сканеры продолжают постоянно модифицироваться, становясь все более быстрыми, точными и миниатюрными аппаратами, которые так необходимы в стоматологической практике. Учитывая прогрессирующие развитие технологий трехмерной визуализации и адаптированного программного обеспечение для обработки изображений, можно с твердостью резюмировать, что нынешние стоматологи живут в золотой век цифровых технологий. Подобные новшества помогают добиться более точных и прецизионных результатов диагностики, планирования и проведения ятрогенных вмешательства, вместе с тем повышая комфорт в ходе стоматологического лечения. Таким образом, крайне важно, чтобы новые цифровые технологии своевременно появлялись и продолжали развиваться в стенах стоматологических кабинетов и клиник.
Авторы: Radi Masri, DDS, MS, PhD Carl F. Driscoll, DMD Se Jong Kim, DMD William M. Wahle, DDS
Где разместить сетевое оборудование?
Представьте мысленно точку входа интернет-кабеля, рабочие места. Место размещения сетевого концентратора, в идеале, должно быть равно удалено от этих точек, чтобы тянуть меньшее количество кабеля. Но по жизни, конечно, для этого выбирают «специальные» места – встроенные ниши, где есть доступ и свободное место, иногда оборудование размещают в каких-либо технических помещениях, а иногда прямо в коридоре, только в красивом небольшом монтажном шкафу.
Выбор шкафа для размещения сетевого оборудования – тема отдельной статьи. Стандартная ширина таких шкафов 19 дюймов. Соответственно, приобретаемое оборудование должно иметь возможность установки «в стойку». Некоторые концентраторы для размещения в стойку имеют специальные крепежные «уши». О возможности установки оборудования в шкаф-стойку можно узнать из спецификации товара в интернет-магазине или у продавца. По высоте шкафы бывают разные – по колено (подвесные), по пояс, в полный рост и выше 2 метров. Выбирайте в зависимости от своих потребностей. Но скажу сразу – экономить на высоте шкафа не стоит, иначе с ним будет неудобно работать. Оптимальная, на мой взгляд, высота – 160-180 см.
Монтажный (телекоммуникационный) шкаф для сетевого оборудования. Внутри: патч-панели (ответные части компьютерных розеток в кабинетах), концентраторы, возможно, сервер, устройство бесперебойного питания (внизу), розетки для подключения дополнительных устройств.
Разумеется, необходимо продумать, как будут проводиться провода. Есть ли рядом капитальные стены, есть ли подвесные потолки, как проходить сквозь двери – все эти вопросы необходимо уточнить для принятия решения о выборе места для размещения концентратора.
Нужны ли настенные сетевые розетки? Да. Прямое обжатие проводов разъемами – это моветон. В таких разъемах очень быстро нарушаются контакты, и вы не можете понять в чем дело, сеть постоянно «глючит». При подключении к розетке используют заводской патч-корд (провод с разъемами с двух сторон), где нарушение контакта практически невозможно.
