Как не допустить повреждения нерва при имплантации зуба

797

Согласно статистике повреждение нижнего альвеолярного нерва (НАН) при имплантации зубов случается не так уж редко.

Как проявляются и чем грозят подобные неврологические осложнения стоматологического лечения, мы расскажем в нашей публикации.

Процент вероятности

Статистика повреждений НАН во время имплантации зубов выглядит противоречиво. По результатам одних исследований поражение нерва происходит не более чем в 3% случаев. Другие данные свидетельствуют, что это случается в 30-40%.

Такая вариативность объясняется тем, что результаты статистики зависят от множества факторов – методики подсчета, возрастной группы пациентов, подвергавшихся обследованию, временного периода, в продолжение которого собиралась информация, и некоторых других.

Если рассматривать все случаи повреждения НАН при стоматологическом вмешательстве, то частота их возникновения в зависимости от причины располагается в таком порядке:

проводниковое обезболивание;
удаление третьих моляров;
попадание пломбировочного материала в канал с НАН;
хирургическое вмешательство (периостит, резекция верхушки корня зуба и др.);
имплантация.

Однако установлено, что у старших возрастных групп имплантация выходит на первое место по частоте повреждения нижнечелюстного нерва.

Есть еще один фактор, влияющий на результаты статистики. Чем за более поздний период берутся данные, тем меньше процент повреждений НАН при имплантации, и это вполне объяснимо.

Вживление искусственных корней становится все более востребованной технологией, повышается квалификация врачей, используются более безопасные технологии, применяется высокотехнологичное диагностическое оборудование.

Как грамотно организовать питание после имплантации зубов и примерное меню на день.

Заходите сюда, чтобы выяснить, как долго болит зуб после имплантации.

По этому адресу https://zubovv.ru/implantatsiya/metodiki/unikalnyie-vozmozhnosti-skulovoy.html рассмотрим методику скуловой имплантации зубов.

Симптомы поражения

Онемение лица и болевые симптомы — признаки поражения нижнечелюстного нерва

онемение лица со стороны вживления: нижней губы, подбородка, языка, нижних зубов, щеки;
болезненность в области импланта;
появление обильного слюнотечения;
поперхивание при приеме пищи, жидкости;
возникновение мимических, артикуляционных нарушений.

Человек чувствует дискомфорт при уходе за кожей лица (неприятные ощущения во время бритья, наложении макияжа). Клинические проявления зависят от вида травмы и глубины поражения.

Причины возникновения

Нижнечелюстной нервный пучок – одна из ветвей тройничного нерва. Располагается он в канале нижней челюсти, ниже зубных корней.

НАН иннервирует нижнюю губу, нижнечелюстные зубы и прилегающие к ним мягкие ткани, подбородок, наружное ухо. Это означает, что именно в этих областях возникают патологические ощущения, вызванные повреждением НАН.

Основным структурным элементом любой нервной ткани является нервное волокно. Отдельные волокна собираются в пучки, покрытые перинервием. Пучки образуют группы, окруженные эпиневрием.

Оболочки нервного ствола (перинервие и эпиневрие) защищают его от возможных повреждений, однако, при сильных механических воздействиях они способны лишь ослабить поражающий фактор.

Различают следующие виды повреждений НАН:

компрессия (сдавливание);
растяжение;
частичное пересечение;
полное пересечение.

Повреждение НАН при имплантации происходит во время препарирования имплантного ложа и установки имплантата.

Как правило, это является следствием неправильного планирования или ошибок, допускаемых при сверлении кости и вворачивании импланта. Причем характер поражения может быть любым – от компрессии до полного пересечения.

Диагностика недуга

Диагноз тригеминальная невралгия устанавливается врачом неврологом. Предварительный диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного и типичного анамнеза болезни.

При осмотре невролог обращает внимание на наличие специфических жалоб и симптомов.

Какие жалобы пациента при сборе анамнеза учитываются?

Наличие у пациента типичных жалоб при невралгии тройничного нерва является определяющим в диагностике.

Больной жалуется на следующее:

приступообразную, сильную боль в одной половине лица, она чередуется со светлыми промежутками;
появлению боли предшествуют зуд покраснение кожи лица или бегание мурашек;
воздействие на курковую зону провоцирует приступ;
боль имеет жгучий возникает внезапно, сравнима с прохождением электрического тока и никогда не меняет свой характер.

В анамнезе пациент указывает на перенесенную травму головы или на герпетические высыпания на половине лица, где беспокоит боль.

Как проводится осмотр лица врачом?

Неврологи наряду с общим неврологическим осмотром подробно исследуют функции черепных нервов.

При осмотре лица он обращает особое внимание на следующие признаки:

осматриваются точки выхода тройничного нерва его трех ветвей (на лбу, возле носа и на подбородке);
ведется поиск триггерных зон, запускающих приступ боли;
снижение поверхностной чувствительности на коже половины лица.

При осмотре характерно отсутствие неврологического дефицита (признаков поражения неврологических структур). Врач исключает другие причины боли при осмотре.

Лабораторные исследования

Больному назначаются стандартные лабораторные общеклинические исследования (общий анализ крови общий анализ мочи, биохимия крови) изменений в них не выявляется.

Специфических методов лабораторного исследования для тригеминальной невралгии не существует. Эти методы применяются для дифференциальной диагностики с вирусными поражениями нервной системы.

Инструментальные методы обследования

В диагностике невралгии тройничного нерва широко применяются инструментальные методы обследования.

Рентген

Для диагностики поражения тройничного нерва применяются для диагностики патологических образований, которые защемляют нерв.

Для этого применяют:

рентген черепа в двух проекциях;
панорамный снимок зубов.

При помощи их выявляются заболевания зубочелюстной системы, проявляющиеся сильной зубной болью.

КТ

На компьютерной томограмме можно увидеть костные образования, оказывающие патологическое воздействие на ветки тройничного нерва. Еще можно выявить сужение костных отверстий, через которые проходят веточки нерва.

МРТ

При помощи этого обследования выявляются образования, способные ущемить тройничный нерв.

Ведется поиск:

опухоли;
кисты;
очаги демиелинизации.

Этим методом выявляется нейроваскулярный конфликт в области прохождения тройничного нерва.

Электронейромиография

При помощи электронейромиографии выявляются дефекты проведения электрического импульса по нервному волокну и очаги демиелинизации.

УЗИ

Ведется поиск образований в мягких тканях лица, оказывающих давление на ветки тройничного нерва.

Первые признаки

Симптомы зависят от степени и вида поражения. Выделяют следующие проявления:

Парестезия. Характеризуется тем, что в иннервируемой области (нижней губе, подбородке, оболочке десен и щек) возникают необычные ощущения (онемение, покалывание, «мурашки»).
Парестезия подразделяется на гипестезию (ненормально низкую чувствительность к раздражителям, например, отсутствие боли при уколе) и гиперестезию (чрезмерно высокую чувствительность). Как правило, ощущения при парестезии не являются дискомфортными.

Дизестезия. Извращение ощущений, при которых обычное прикосновение может давать ощущение боли, а там, где пациент должен чувствовать механический болевой синдром, он ощущает ожог.
Анестезия. Полное отсутствие чувствительности.

При имплантации может повреждаться также язычный нерв, который располагается в слизистой оболочке десны, расположенной лингвально в области жевательных зубов. Случается это редко, примерно в 1% случаев, однако, знать о нем нужно.

Повреждение язычного нерва проявляет себя жжением языка, слюнотечением, онемением, изменением речи и вкуса. Может случаться прикусывание языка. Как правило, повреждение язычного нерва малоопасно и проходит само собой через несколько недель.

Клиническая картина

Симптомы височного тендинита проявляются постепенно. На начальной стадии возникают слабые боли при пережевывании пищи. Их интенсивность нарастает с развитием воспалительного процесса. В местах прикрепления сухожилия к кости формируется припухлость, распространяющаяся на здоровые ткани. Отек сдавливает чувствительные нервные окончания, усиливая болезненные ощущения, расстраивает функционирование мышечных волокон. Привычный ритм человека нарушается из-за невозможности употребления пищи. Для заболевания средней и высокой степени тяжести характерны следующие клинические проявления:

формирование уплотнения в области пораженного сухожилия;
покраснение и сглаживание кожи над припухлостью;
болезненность, возникающая при пальпации уплотнения;
нарушение прикуса;
крепитация (хруст и щелчки) при движении челюстью;
иррадиация болезненных ощущений в виски, лобные доли, переносицу, затылок.

При инфицировании сухожилия часто возникают симптомы общей интоксикации организма. Патогенные бактерии начинают расти и размножаться, выделяя в кровеносное русло токсичные продукты своей жизнедеятельности. У больного повышается температура выше 38 °C, появляется лихорадочное состояние, озноб, избыточное потоотделение. На фоне гипертермии и болей при жевании снижается аппетит, расстраиваются пищеварение и перистальтика. Человек быстро утомляется, чувствует постоянную сонливость, страдает от головных болей.

Для хронического височного тендинита не характерна ярко выраженная симптоматика. Изредка ощущаются слабые боли, присутствует небольшая припухлость над воспаленным сухожилием. Но при малейшем снижении иммунитета происходит рецидив патологии, сопровождающийся острой приступообразной болью. При отсутствии лечения хронического тендинита в сухожилии начинают развиваться необратимые дегенеративные изменения.

Классификация состояний

В 1943 году англичанин Седдон описал 3 вида повреждения нервов:

Невропраксия. Растяжение или сжатие волокон без нарушения оболочек (перинервия и эпиневрия). Это доброкачественное обратимое состояние, не вызывающее дегенерации нервных волокон и не нарушающее их функций. Полностью излечимо.
Аксонотмезис. Более тяжелое повреждение с нарушением аксонов (отростков нервной клетки, передающих импульс) и перерождением периферических структур, но с сохранением основных функций нерва. Аксонотмезис требует длительного лечения, но заканчивается чаще всего благополучно.
Невротмезис. Полный разрыв нерва с дегенерацией пораженного участка и заменой его структур рубцовой тканью. Требует хирургического лечения. Очень важно время его проведения, если это не происходит в течение первого года, то в дальнейшем становится бесполезным.

Особенности проявлений ятрогенного повреждения тройничного нерва

Болевой дискомфорт, изменение ощущений, онемение (анестезия).
Функциональные последствия — пациенты, испытывающие боль от прикосновения или холода, часто испытывают трудности с ежедневными функциями: поцелуи, общение, речь, еда и питье и т.д.
Психологические последствия — у пациентов развиваются различные беспокойства, страх, гнев, посттравматическое стрессовое расстройство. Психологические расстройства могут усугубляться в тех случаях, если до медицинского вмешательстване не было подписано информированное осознанное согласие на имплантацию, эндодонтическое лечение, ортогнатическую хирургию и т.д., где конкретно указано о возможном повреждении нерва.

Рис. 6. Схематическое изображение соотношения веток нижнего альвеолярного нерва с формируемым ложе имплантата. Боль во время сверления — важный диагностический критерий близости нерва.

Способы оценки сложности случая

При диагностических исследованиях по поводу неврологических поражений применяется 2 вида тестирования:

механоцептивное;
ноцицептивное.

С помощью первого проверяют реакцию иннервированных НАН тканей на механическое воздействие:

Тест с кисточкой предусматривает легкое проведение ею по губам и просьбу к пациенту определить направление движения кисти.
Способ двухточкового раздражения основан на использовании щупа с двумя ножками, расстояние между которыми меняется с шагом 2 мм. Прикасаясь ножками к коже, определяют, при каком расстоянии между ними пациент перестает ощущать каждую точку прикосновения по отдельности.

Ноцицептивные исследования позволяют определить болевую и температурную чувствительность. Ощущение боли проверяют с помощью булавки, температурную чувствительность – с использованием льда и ручки стоматологического зеркала, нагретого до температуры 43 °C.

Проводится также исследование вкусовых ощущений с помощью сахара и соли, насыпанных на ватный диск.

Для сравнения результатов проверяют не только пораженную область, но и противоположную сторону лица.

Суть метода компрессионной имплантации зубов и применяемые дентальные конструкции.

В этой статье мы расскажем, какие существуют альтернативы имплантации зубов.

Здесь https://zubovv.ru/implantatsiya/metodiki/vliyanie-stabilnosti-vnutrikostnyih.html рассмотрим способы определения стабильности имплантатов.

Терапевтические воздействия

Лечение больных, у которых диагностировано воспаление тройничного нерва, должно быть неотложным: болевые приступы, имеющие рвущий, жгучий характер высокой интенсивности изматывают человека. Их внезапные появления, наличие триггерных точек, которые пациент боится задеть, приводят к развитию неврозов, фобий, ипохондрии, депрессии.

Лечение, которое проводится в стационарных условиях, начинается с применения противосудорожных препаратов, которые в классическом варианте используются у больных с эпилепсией. Эти лекарства составляют основу терапии. Для усиления их действий одновременно с ними прописываются антигистаминные средства. Для пациентов пожилого возраста, во избежание появления недостаточности кровообращения мозга, назначают спазмолитики и сосудорасширяющие препараты.

Лечение дополняется введением витаминов группы B – известных средств, которые поддерживают мозг и нервную систему – обычно на 10–15 дней, но в серьезных случаях рекомендован более длительный прием.

При очень тяжелом обострении рекомендовано введение снотворных препаратов.

Острые приступы также подвергают воздействию электрофорезом с новокаином, кодеином, фонофорезом с анальгином, а также УВЧ (на фото).

Новокаиновые блокады при этой форме, как правило, малоэффективны.

Практика алкоголизации тройничного нерва (спирт-новокаиновая блокада) сейчас не распространена из-за большого количества осложнений отложенного характера – усилении болевого синдрома в стадиях обострения, сокращении времени ремиссии. Этот метод считается деструктивным.

Лечение не столь резко выраженных приступов показано с помощью процедур чрескожной электронейростимуляции, принцип которой заключается в воздействии импульсами на область поражения. Боль у 70% пациентов исчезает или уменьшается на 10–11 часов.

Когда все мероприятия неэффективны, показано хирургическое лечение. Применяют метод обработки нерва азотом, терморизотомию, при которой разрушают гассеров узел, а также декомпрессию корешка нерва (в том случае, если на него воздействует пульсирующий сосуд).

Концепция лечения

Способ лечения патологического явления зависит от характера поражения и симптоматики. В общем, существует четыре тактики:

Наблюдение (при незначительных симптомах).
Лекарственная терапия.
Удаление имплантата.
Хирургическое вмешательство.

Если имеет место визуализируемое повреждение (наиболее частое при имплантации), устранять его нужно как можно быстрее. Операция, если в ней есть необходимость, должна быть проведена в течение года. По истечении этого срока она становится бесполезной из-за необратимых изменений в нервной ткани.

Медикаментозное лечение включает:

противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (дексаметазон);
обезболивание (нурофен, ибупрофен);
блокираторы водородной помпы.

Удаление имплантата сопряжено обычно с большими сомнениями, поскольку бывает трудно определить, необходима операция на самом деле или нет. На кону стоит потеря результатов длительной и дорогостоящей операция, каковой является имплантация.

Если установлено, что удаление действительно необходимо, сделать это нужно как можно раньше. Наибольший эффект получают при удалении дентальной системы в первые 1,5 суток.

Суть хирургического лечения заключается в следующих воздействиях:

Устранение компрессии (сдавливания) нерва.
Иссечение невромы (опухоли нервной ткани), если она обнаружена.
Трансплантация пораженного участка НАН.

Для успешности операции очень важна скорость постановки диагноза. Промедление с лечением может спровоцировать развитие туннельного синдрома, для которого характерна постоянная ноющая боль из-за сдавливания нервов.

Терапия

Начинать лечение следует с обязательного посещения лечащего врача. На прием следует записываться к терапевту (педиатру, если речь идет о заболевании ребенка), а он уже выпишет все необходимые направления к другим врачам.

Медикаменты

Основная терапия направлена на устранение боли, воспалительного процесса, предотвращения деструкции височно-челюстного сустава. С этой целью назначаются препараты следующих категорий:

нестероидные противовоспалительные;
анальгетики;
глюкокортикостероиды, если нестероидные противовоспалительные препараты не приносят должного эффекта;
хондропротекторы, которые укрепляют костную ткань, предотвращают разрушение сустава;
поливитамины.

Также лечение подразумевает применение физиотерапевтических методов лечения: массаж, воздействие магнитным полем, иглоукалывания и прочее. Продолжительность лечения прямо зависит от симптоматики и может занимать от 2 недель до 6 месяцев.

В том случае, если заболевание привело к деформации челюсти (и ее смещения), то консервативное лечение уже не предусмотрено – больного направляют на операцию, сустав при необходимости заменяют.

Народные средства

Среди народных методов лечения самыми эффективными являются:

Холодные компрессы с ромашкой. Можно заморозить отвар и использовать его.
Солевые компрессы: на 1 стакан воды 1 ст. л. соли. В получившейся смеси вымочить компресс и приложить к тому месту, где боль самая выраженная.
Куркума – употреблять в любом виде порядка 2 г в сутки. Помогает снять воспаление.
Эвкалиптовое масло. Массажными движениями втирать в область пораженного сустава.

Без врачебной консультации не рекомендуется применение народных методов лечения, так как если диагноз пациентом был установлен неправильно, то это только затянет деструктивный процесс.

Прогноз специалистов

Прогноз при повреждении НАН неопределенен, и зависит от степени поражения нервных структур. При нейротмезисе он неблагоприятный, нейросенсорные изменения купировать чаще всего не удается.

Аксонотмезис ― при адекватном лечении чувствительность нерва частично восстанавливается в течение 2-4 месяцев.

При невропраксии происходит полное восстановление нормальной чувствительности за несколько дней или недель.

Основным способом лечения тяжелых невропатий является хирургическое вмешательство, приводящее к успеху в 50-80% случаев

Какие методики используют при лечении

Метод лечения зависит от степени поражения, проводится после оценки дефицита чувствительности. При невропраксии восстановление проходит самостоятельно в течение 4-6 недель. Врачебная помощь не требуется, поскольку структура нерва не нарушена.

При частичной дегенерации, симптомы ослабляются спустя два месяца после травмы. Для полного выздоровления понадобятся медицинские мероприятия. Онемение в течение 9-12 месяцев опасно необратимой дегенерацией нервных клеток. Микрохирургическое лечение бывает срочным (при открытой травме) и плановым (при закрытом повреждении).

При онемении, не проходящем три месяца — ушивание, трансплантация;
При дизестезии (извращение чувствительности) более 3-х месяцев — ревизия, декомпрессия, невролиз, ушивание и пересадка нерва;
При гипестезии (снижение чувствительности) более 3-х месяцев — показано частичное вывинчивание или удаление конструкции, ревизия, пересадка, ушивание.

Антиневралгические препараты для снятия воспалительного процесса нерва

Антиневралгические препараты:
Карбамазепин;
Фенитоин;
Баклофен.

Средства местного назначения:

мази с капсаицином;
акупунктура;
электростимуляция;
физиотерапия.

Профилактические мероприятия

Основной профилактикой поражения НАН является адекватная диагностика перед имплантацией. Необходимо установить точное местоположение нижнечелюстного нерва, и при наличии опасности повреждения принять исключающие осложнение меры.

Наиболее важными в недопущении повреждений являются следующие факторы:

Точное предимплантационное диагностирование, правильное планирование и грамотно проведенная имплантация.
Во время диагностики должно быть определено расположение нижнечелюстного нерва и намечены способы его обхода. Применение компьютерной томографии и хирургического шаблона практически исключает риск повреждения.
В ходе имплантации необходимо обеспечить, по меньшей мере, 2-х миллиметровый зазор между нервным пучком и инструментом/имплантом.
При создании ложа и фиксации импланта следует избегать чрезмерных усилий.

Важным фактором обеспечения безопасности является высокая квалификация врача, проводящего имплантацию.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Профилактика травмы

Основной мерой профилактики является полное, правильное обследование зубочелюстного аппарата перед имплантацией. Должно быть установлено точное положение нижнечелюстного нерва, и если есть риски, должны быть приняты меры, исключающие это.

Высокая квалификация врача, знание им топографии челюстно-лицевой системы, места прохождения нервных стволов, хорошее владение проводниковой анестезией также является фактором, исключающим возникновение патологии.

Профилактические мероприятия для недопущения травматической невропатии:

Правильный выбор систтемы для имплантации.
Исчерпывающая диагностика с применением КТ, построением трехмерной модели челюстей, изготовлением хирургического шаблона.
Правильное планирование операции.
Подтверждение перед имплантацией пути нижнечелюстного альвеолярного нерва в соответствие с рентгенограммой.
Обеспечение расстояния в 2 мм между сверлом (имплантом) и нервом. При необходимости нужно использовать более короткие имплантаты. Необходимо учитывать, что длина сверла, указанная в маркировке, дана без учета его кончика длиной 0,4-1,5 мм.
Использование стопперов, ограничивающих величину погружения сверла в кость.
Недопущение избыточного усилия при сверлении и установке импланта.
Проявление осторожности при имплантации в области жевательных зубов нижней челюсти во избежание повреждения язычного нерва.

Скелетирование альвеолярной кости нужно проводить аккуратно, не делать разрезы слизистой со стороны языка, слизисто-надкостничный лоскут сильно не натягивать. При остеотомии (препарировании ложа) необходимо поддерживать безопасное расстояние от язычного нерва.

Врач обязан иметь информированное согласие пациента на имплантацию. В документе должна содержаться информация о предоперационной нейросенсорной чувствительности, чтобы исключить уже имеющиеся патологии нервов.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Профилактикой является качественная подготовка к операции, профессиональное выполнение манипуляций. Предупреждает неврологические осложнения доскональное изучение строения нижнечелюстного канала пациента, параметров альвеолярного отростка и топографическое положение нервного волокна.

Проведение компьютерной томографии в качестве подготовки к имплантации

Осложнения позволит избежать: