Удаление третьего моляра (зуба мудрости)

Зубы временного и постоянного прикуса имеют свои сроки прорезывания и определенные места на альвеолярном отростке. Иногда зубы прорезываются раньше срока или же остаются в кости, появляясь значительно позже (в таком случае он носит бытовое название – зуб мудрости). Задержка прорезывания зубов носит название «ретенции». Иногда зубы, в том числе и зуб мудрости занимают неправильное положение, смещаются в вестибулярном, небном, язычном направлении, бывают повернуты вокруг своей оси. Такая аномалия называется «дистопией». Чаще всего задержке подвержены верхние клыки, нижний зуб мудрости.

Наличие ретенированного зуба, (то есть прорезывание зуба мудрости отложено на неопределенный срок), в челюсти в ряде случаев не вызывает у больного каких-либо патологических явлений. В этом случае удаление зуба мудрости не является срочным. Но если ретенированный зуб явился причиной образования кист, возникновения невралгических болей, воспалительного процесса, тогда применяют атипичную операцию удаления зуба.

Чем отличаются зубы мудрости от других зубов?

• Зубы мудрости прорезываются в возрасте 18 -25 лет, а часто и позже.
• У зубов мудрости нет дистального соседа, который бы предотвращал смещение зуба в дистальном направлении.
• У зуба мудрости нет молочного предшественника, который бы готовил условия для его прорезывания.
• Прорезываясь в возрасте 18-25 лет, когда формирование костной ткани челюсти полностью завершено, зубу приходится преодолевать значительное механическое препятствие.
• Крылочелюстная и наружная косые линии утолщают кортикальные пластинки в проекции угла нижней челюсти и, тем самым, создают дополнительные трудности для прорезывания зуба мудрости

Затрудненное прорезывание зуба мудрости объясняется анатомическими особенностями строения нижней челюсти и поздними сроками прорезывания. Недостаток места в зубном ряду для третьего моляра – именно так называется в стоматологической терминологии зуб мудрости, связано с изменением жевательного аппарата в процессе эволюции человека. Чем мягче становилась пища, тем меньше требовалось жевательных нагрузок на зубы, что со временем привело к уменьшению размеров челюстей. Исследования показали, что у современного человека ширина зубной дуги уменьшилась на 10-12 мм по сравнению с далекими предками.

При затрудненном прорезывании зуба мудрости необходимо обратиться к врачу-стоматологу и решить вопрос о его дальнейшей судьбе. Общемедицинский и стоматологический анамнез помогает стоматологу собрать всю медицинскую информацию о здоровье пациента, так как чем больше стоматолог будет знать не только о том, как режется зуб мудрости, но и в целом о здоровье пациента, тем лучше будет он представлять методы и способы предстоящего лечения. Стоматолог должен узнать, страдает ли пациент каким-либо другим заболеванием, какие медикаменты он принимает.

После того, как врач-стоматолог собрал анамнез и провел осмотр пациента, он приступает к рентгенологическому обследованию, с помощью которого оценивает состояние, в котором находится зуб мудрости и десна, его корней, расположенной вокруг корня кости и степень погружения зуба мудрости. После тщательного обследования пациента стоматолог принимает решение о том, необходимо ли удаление зуба мудрости или нет.

Операцию ретенированного зуба мудрости начинают с определения доступа к зубу. Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут треугольной формы, удаляют костную ткань, находящуюся над зубом, и по частям или целиком удаляют зуб мудрости. Затем лоскут фиксируют швами, а лунку тампонируют иодоформной турундой.

Операция проходит под местным обезболиванием. В некоторых случаях для улучшения психологического состояния врач советует пациенту принять медикаменты, чтобы уменьшить чувство обеспокоенности во время и после удаления зуба мудрости.

Удаление третьих моляров

Автор: Reznick JB

Не существует общепринятого метода удаления ретинированных 3-х моляров. Школы в Великобритании отстаивают язычный доступ, в то время как школы США, как правило, предпочитают щечный доступ. Препарирование кости и секционирование зубов могут быть выполнены шаровидным, фиссурным бором или бором Линдемана (Рис. 1).

Рисунок 1 (а) Шаровидный бор. (b) Фиссурный бор. (с) Костный бор Линдеманна.

Третьи моляры обычно секционируются хирургическим бором, но некоторые врачи по-прежнему предпочитают молоток и зубило. Работа с мягкими тканями чрезвычайно разнообразна. Существует множество типо лоскутов, в которых используются различные разрезы. Закрытие раны может быть первичным с наложением швов или вторичным без наложения швов.

В этой статье рассматриваются различные хирургические методы, используемые для удаления ретенированных 3-х моляров. Рекомендации основаны на обзоре литературы и 36-летнем опыте автора.

Третьи моляры на нижней челюсти

Удаление ретенированных третьих моляров на нижней челюсти можно разделить на семь этапов.

1. Лоскут
2. Формирование желоба
3. Распиливание зуба
4. Разделение зуба на фрагменты
5. Выведение фрагментов
6. Хирургическая обработка раны
7. Закрытие

Лоскут

Все лоскуты при удалении третьих моляров предназначены для отделения надкостницы от подлежащей кости и доступа к месту вмешательства. Используются различные типы лоскутов и разрезов (Рис. 2).

Рисунок 2. Дизайны лоскутов: (а) Конверт.

Рисунок 2 (b) S-образный.

Рисунок 2 (c) Треугольный.

Рисунок 2 (d) Модифицированный треугольный.

Независимо от дизайна, все лоскуты должны быть полнослойными с широким основанием.

Чтобы определить наилучший дизайн лоскута при удалении третьих моляров на нижней челюсти проведено множество исследований. В большинстве этих исследований между различными типами лоскутов не обнаружено различий в послеоперационном заживлении.

Sulieman оценил четыре типа лоскутов на предмет послеоперационной боли, отека и тризма. 60 пациентов были разделены на 4 группы по типу лоскута: конверт, треугольный, модифицированный треугольный и S-образный лоскут (См. рис. 2). Боль и отек оценивали субъективно, а тризм оценивали, измеряя максимальное открывание рта (в мм) между 11 и 41 зубами. В послеоперационном периоде между 4 группами существенных различий обнаружено не было.

Во втором исследовании для оценки заживления пародонта и послеоперационных осложнений сравнивались два наиболее используемых лоскута: конверт и треугольный. Было удалено 24 зуба мудрости у 12 пациентов со средним возрастом 16 лет. Пациенты были включены в исследование, когда рентгенограммы показывали, что сформировалась только коронка (гермэктомия). Каждому пациенту сделали два удаления, используя треугольный лоскут с одной стороны и конвертный с другой. Пародонтальное зондирование проводили перед операци

Перикоронарит

Одной из частых проблем, возникающих из-за неправильного положения зуба, является перикоронарит.

Перикоронарит — это воспалительный процесс окружающих зуб мудрости тканей. Причина возникновения перикоронарита — затрудненное прохождение зуба через десну. Даже небольшой выступ зуба над десной может образовать в ней отверстие, которое постепенно расширяется, образуя очаги инфекции. В этом пространстве между десной и зубом накапливается зубной налет, который трудно вычищать.

Симптомами перикоронарита является чувствительность и распухание десен, окружающих зуб мудрости. Иногда возникает сильная боль, появляется неприятный запах изо рта или неприятный вкус во рту.

Если врач-стоматолог обнаруживает, что причиной развития перикоронарита является погруженный зуб мудрости, то он предлагает удаление зуба мудрости. Пациенту прописывается семидневный курс лечения. Антибиотики помогают уменьшить инфекцию, что позволяет процессу удаления и последующему заживлению пройти более гладко. После курса лечения антибиотиками зуб мудрости удаляют.

Уход и реабилитация

После операции нужно придерживаться рекомендаций врача, соблюдать меры предосторожности:

• не есть 2 часа после вмешательства;
• первые несколько дней употреблять теплые, мягкие продукты;
• жевать на противоположной стороне;
• минимизировать физические нагрузки;
• до заживления раны отказаться от алкоголя, курения, не посещать бани, сауны;

Гигиену нужно проводить очень осторожно, чтоб не спровоцировать расхождение шва, вымывание кровяного сгустка из лунки. По показаниям, хирург назначит ополаскивания антисептиком, лекарственные препараты. При соблюдении врачебных рекомендаций альвеолярная лунка заживет быстро, без осложнений. Реабилитация занимает 1-5 дней.

Периодонтальные заболевания (болезни десен)

Неправильно расположенные зубы мудрости могут привести к развитию периодонтальных заболеваний. При неправильном положении зуба мудрости пациент не может вычистить зубной налет зубной щеткой и нитью, что приводит к развитию бактерий и ведет к возникновению периодонтальных заболеваний. Если такое заболевание запустить, оно может принести большой вред деснам и окружающей костной ткани. Периодонтальное заболевание не развивается изолированно вокруг одиночного зуба, поэтому для его предотвращения врач-стоматолог рекомендует удаление зубов мудрости, которые неправильно расположены.

Как удаляют зуб мудрости

После того как пациент расположился в стоматологическом кресле или на операционном столе, проводится анестезия. Для адекватного обезболивания при операции обычно применяют анестетики артикаинового ряда, за исключением случаев индивидуальной непереносимости и аллергических реакций на вводимый препарат. В особо сложных случаях проводят удаление зуба мудрости под общим наркозом.

Далее последовательность манипуляций хирурга зависит от того, что послужило причиной для принятия решения выдрать третий моляр.

Если проводится операция по поводу ретенции «восьмерки», то план действий врача имеет следующий вид:

1. Произведение рассечения мягких тканей десны при помощи скальпеля и отслойка надкостницы распатором.
2. Расширение операционного поля путем удаления части альвеолярной кости с помощью бормашины. При широком расположении корней может потребоваться их распиливание по бифуркации для облегчения выведения.
3. Извлечение зуба мудрости и проверка лунки на предмет наличия грануляций, осколков или отломков корня. Выдранный зуб внимательно осматривают и определяют его целостность.
4. Медикаментозная обработка раны с применением антисептиков, особенно при гнойно-некротических массах.
5. Сближение краев раны, укладка слизистого лоскута на место и наложение швов.

Насколько это больно, а также стоит ли вообще выдирать зуб мудрости, можно спросить у доктора перед началом процедуры. Грамотный специалист всегда отнесется с пониманием и ответит на любые вопросы, касающиеся хода операции.

Подобные процедуры выполняются только в операционных или специально приспособленных хирургических кабинетах со строгим соблюдением правил асептики и антисептики.

Для повторного посещения пациента приглашают спустя 2-3 дня, в ходе приема определяют, нет ли признаков воспаления лунки.

Послеоперационные осложнения на зуб мудрости

Сухие лунки — одно из наиболее частых осложнений, встречающихся при удалении зубов мудрости. После удаления зуба в пустой лунке образуется кровяной сгусток. Образование кровяного сгустка — важная часть процесса заживления лунки. Если по некоторым причинам кровяной сгусток не образуется, то это приводит к возникновению сухой лунки.

Обычно сухие лунки образуются после трудных удалений, связанных со значительными травмами. Сухие лунки проявляются в виде сухой или острой боли после удаления зуба мудрости, через 3-4 дня. Возникает ощущение, что боль на зуб мудрости распространяется от места удаления в направлении уха. При сухой лунке часто во рту появляется неприятный вкус или запах.

Для лечения сухой лунки врач-стоматолог накладывает на место удаления ватный тампон с лекарственным средством, которое снижает и успокаивает боль. Каждые 24 часа следует менять тампон, пока все симптомы не исчезнут. Эта процедура может занять несколько дней.

Парестезия — наиболее редко встречающееся осложнение при проведении процедуры удаления зуба мудрости. Парестезия — долго непроходящее онемение губы, языка и подбородка. Это происходит потому, что зубы мудрости могут оказаться расположенными очень близко к челюстным нервам. А в процессе удаления иногда эти нервы задеваются или повреждаются. Обычно парестезия продолжается несколько дней, недель или месяцев: однако, к сожалению, если нерв серьезно поврежден, парестезия может стать постоянной.

Строение зуба мудрости

Согласно основным анатомическим принципам, строение третьих моляров имеет сходство с остальными большими коренными зубами. «Восьмерки» также имеют корневую и коронковую части, а внутри – пульповую камеру, заполненную зубным нервом.

Основные сложности при удалении последних в ряду зубов заключаются в том, что корни их нередко имеют атипичное строение. Как правило, «восьмерки» на верхней челюсти имеют два корня, а на нижней – три. Однако часто врачи сталкиваются с тем, что встречаются зубы с двумя или четырьмя корнями, которые широко поставлены относительно друг друга. Также не являются редкостью зубы мудрости с одним массивным корнем, образовавшимся в ходе сращения.

Главные отличительные характеристики третьих моляров:

• сильно изогнутые и расставленные корни,
• атипичное строение полости зуба, что осложняет эндодонтическое лечение, а порой делает его невозможным.

Возрастные показания для удаления зуба мудрости

Правил, определяющих оптимальный возраст для удаления зуба мудрости, не существует. Однако практика показывает, что чем раньше избавиться от этих зубов, тем меньше осложнений можно ожидать от них. Если имеются вполне серьезные причины для удаления зуба мудрости, его нужно быстрее удалить. Предпочтительней удаление зубов мудрости тогда, когда корни этих зубов еще не сформировались, а кость, окружающая зуб мудрости, еще не очень плотная — это поздний подростковый или ранний юношеский возраст.

Проведение сложной операции по удалению

Особенно пугает пациентов необходимость оперативного вмешательства при устранении третьих моляров. Как долго длится операции, больно ли удалять зуб мудрости, какие могут быть осложнения и последствия – все это волнует человека, которому назначена экстирпация «восьмерок» в стационарных условиях.

Сложное удаление зуба мудрости – это способ, при котором для удаления причинного зуба используются различные приспособления, такие как долото, бормашина, скальпель. В ходе операции осуществляются разрезы, убирается часть альвеолы, которая препятствует устранению «восьмерки», накладываются швы на рану.

Обычно операция проводится при ретенированных (непрорезавшихся), полуретенированных (полупрорезавшихся) и дистопированных (расположенных вне зубного ряда) зубах мудрости. Анатомические особенности их расположения затрудняют введение инструментов и беспрепятственное удаление зуба. Дело в том, что если «восьмерка» располагается в кости, то вырвать ее с помощью щипцов не удастся. Чтобы высверлить небольшой кусочек альвеолярной кости используют бормашину.

Подготовительные этапы и диагностика проводятся так же, как и при обычном удалении. Больно ли выдергивать зуб мудрости таким сложным способом? Введение более сильного и длительно действующего анестетика уберет все признаки дискомфорта.