Премедикация в стоматологии для детей и взрослых

4409

Стоматологическое лечение не всегда безболезненно. Именно по этой причине в современной стоматологии довольно часто используются различные виды анестезии – как местное обезболивание, так и общий наркоз.

Однако многие пациенты, причем и дети, и взрослые, испытывают сильный страх и тревогу перед проведением лечения. Анестетики в большинстве своем не могут решить эту проблему. Именно это стало причиной применения премедикации.

Что такое и зачем нужна?

Премедикация – это подготовка организма к лечению и введению анестезии

. Она проводится, как в детской, так и во взрослой стоматологии, с помощью различных медикаментозных препаратов или их комбинаций. Зачем же требуется такая процедура, если впоследствии все равно будет применяться обезболивание?

Дело в том, что местные анестетики, которые чаще всего используются при различных стоматологических вмешательствах, не могут влиять на все компоненты боли. С их помощью устраняется только непосредственно сама боль. А вот вегетативные, а также эмоциональные компоненты с помощью таких препаратов устранить нельзя.

А ведь психологическое состояние пациента очень важно при обезболивании

. От этого может зависеть даже выбор препаратов и дозировки.

У пациента часто могут возникать неадекватные реакции на само лечение или ожидание его. Это не только беспокойство и опасения, но также сильный страх, нарушения сна и потеря аппетита.

Однако это не только психологический момент. В таком состоянии изменяются также физические показатели, могут возникать сдвиги в работе некоторых систем. Например, усиливается выделение глюкокортикоидов надпочечниками.

Как следствие этого поднимается артериальное давление и температура, наблюдаются изменения гемодинамики.

Именно это и обуславливает применение премедикации. Собственно, ее цель – создание таких условий, при которых можно использовать адекватную анестезию, а также предупреждение осложнений и создание психологического комфорта для самого пациента.

Задачи

Помимо основной цели, также выделяют несколько разносторонних задач, которые способна решить данная процедура.

Уменьшение и ликвидация психоэмоционального возбуждения.
Предупреждение возникновения вагусных реакций (сильное замедление сердечного ритма) и стресса.
Нейровегетативная стабилизация.
Уменьшение реакции пациента на различные внешние раздражители.
Предупреждение возникновения аллергии.
Замедление обменных процессов.
Усиление действия анестетиков, а также их более длительное действие.

Премедикация в детской стоматологии

Премедикация в стоматологии для детей используется чаще всего для того, чтобы снять страх и стресс. Не каждого ребенка легко уговорить пойти к стоматологу, поскольку визит к нему, чаще всего, ассоциируется с болью.

Также бывает, что маленькие дети дошкольного и младшего школьного возраста не всегда осознают, что будет происходить в стоматологическом кабинете, поэтому лечение зубов с премедикацией в ортопедической стоматологии у них необходимо. Это позволяет ребенку получить положительный опыт общения с врачом.

Также рекомендуем почитать: Стол № 8

В качестве препаратов для премедикации в детской стоматологии в основном используют таблетированные формы лекарственных средств. При назначении нужно выбирать препараты, которые безвредны для ребенка, их действие и противопоказания указаны в инструкции или аннотации к нему. Наиболее часто детям назначают бромиды и гомеопатические вещества, в качестве антигистаминных, противоаллергических средств используют Димедрол, Пипольфен.

Показания

Кроме задач, которые решает премедикация, можно выделить показания к ее проведению. Назначает эту процедуру лечащий врач, основываясь на множестве факторов

Также на это решение влияет появление симптомов, которые могут быть никоим образом не связаны с характером и сложностью будущего вмешательства.

Премедикация в обязательном порядке проводится перед сложными или длительными операциями (например, костная пластика, сложное хирургическое вмешательство), которые предполагают использование общего наркоза.
Проведение имплантации, то есть вживления в кость металлических стержней, заменяющих корни отсутствующих зубов.
Страх, сильная тревога, напряженность у пациента.
Изменения некоторых физических показателей, вегетативные изменения. Это может быть, например, ускорение сердечного ритма, повышение давления и прочее.
Тревожность у особых пациентов, имеющих заболевание дыхательной или сердечнососудистой систем, так как она может вызвать серьезные осложнения.
Обморок в процессе сбора информации, проведения анамнеза.

Премедикация у детей

Особенностью детского возраста является наличие тревоги у пациента и его родителей. Принимая во внимание возраст пациента, массу тела, прием препаратов, анамнез, необходимо устранить страх, добиться адекватной анальгезии, амнезии, профилактировать аспирацию, снизить секрецию дыхательных путей, блокировать автономные (вегетативные) рефлексы. Большинство детей поступает без венозного доступа, поэтому большая часть премедикаций осуществляется альтернативными способами. Пероральный путь обычно хорошо переносится, но во многих клиниках широко применяется ректальный путь. Интраназальное ведение препаратов переносится хуже. Внутримышечные инъекции болезненны, но могут применяться у неконтактных пациентов.

Противопоказания

Универсального списка противопоказаний к премедикации нет. Дело в том, что это зависит исключительно от того, какие именно препараты будут использоваться.

Например, препараты бензодиазепиновой группы противопоказаны беременным женщинам, матерям в период грудного кормления малыша, детям до 14 лет, больным глаукомой и миастенией.

По сути, универсальным противопоказанием является только аллергическая реакция пациента на используемый препарат

. Чтобы избежать аллергии, необходим не только опрос самого пациента или его родных, но также обязательные исследования на этот счет.

Видео

Автор (ы):

А.Н.Мальцева, врач анестезиолог-реаниматолог
Организация(и):
Ветеринарная клиника «Белый клык», Москва
Журнал:
№6 — 2016
Аннотация
В статье рассматриваются цели премедикации, комбинации препаратов для достижения достаточной глубины седации, правила антибиотикопрофилактики, необходимость использования холинэргических препаратов перед анестезией.

Summary

In this article we discuss the goals of preanestetic premedication, which combination of drugs should we use for better quality of sedation, rules of antimicrobal prophylaxis in surgery and perioperative usage of cholinergic drugs.

Ключевые слова

Премедикация, седация, альфа 2 агонисты, антибиотикопрофилактика, атропин

Key words

Premedication, sedation, alfa2 agonists, antimicrobal prophylaxis, atropine

Сокращения

: НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

Делая премедикацию, врач может преследовать несколько целей:

· седацию, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции;

· уменьшение боли;

· профилактику инфекции;

· профилактику тошноты и рефлюкса-эзофагита;

· применение препаратов «для профилактики осложнений»: аллергии, остановки сердца и т.п.»: холиноблокаторы, стероиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты.

Рассмотрим подробнее каждый из этих пунктов.

Седация, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции. Уменьшение боли

Основное прикладное значение использования седативных средств в премедикации – это удобство работы с пациентом. При плановых операциях внутримышечная инъекция препарата, вызывающего седацию, обеспечивает сон пациента, достаточный для установки внутривенного катетера и подготовки операционного поля.

Однако, седация полезна и для самого пациента. Есть данные в гуманной медицине [1], что предоперационный стресс может усилить послеоперационную боль. Помимо этого, на фоне стресса может произойти обострение некоторых сопутствующих заболеваний (например, развитие дыхательной недостаточности у собак с брахицефалическим синдромом, коллапсом трахеи).

Применение некоторых препаратов в премедикации (например, опиоидов) может уменьшать интраоперационную потребность в анестетиках и послеоперационную боль.

Препараты, которые можно использовать для седации и аналгезии.

Ацепромазин

Относится к группе производных фенотиазина. Седативный эффект дозозависимый. В низких дозах вызывает поверхностную седацию, достаточную для сна в клетке, но часто недостаточную для проведения неприятных манипуляций. Ацепромазин не обладает обезболивающим эффектом. Помимо этого, есть данные, что ацепромазин не убирает тревогу, пациент может слышать громкие звуки [2]. В связи с этим его не рекомендуют для лечения шумовых фобий, для седаций на неприятные болезненные процедуры. Пожалуй, основное его применение – это седация пациентов в предоперационный период, когда животное слишком волнуется в клетке в ожидании операции. Также его можно использовать для седации в постоперационный период, когда пробуждение от наркоза сопровождается вокализацией, ажиотацией (обычно после диссоциативных анестетиков). Ацепромазин может сделать пробуждение более плавным. К положительным свойствам препарата относится уменьшение тошноты.

Одним из основных побочных эффектов ацепромазина является вазодилатация, которая может привести к снижению артериального давления. По этой причине его нельзя применять нестабильным пациентам, с нарушением гемодинамики или высоким риском её нарушения. Из-за высокого риска побочных эффектов его нельзя применять детенышам младше 12 недель.

Встречается информация, что ацепромазин нельзя применять боксерам. Она основана на описании случаев тяжелых побочных эффектов после применения ацепромазина у этой породы собак. Более однозначных данных (например, исследований на группе боксеров) об этом нет. Возможно, нет оснований отказываться от ацепромазина у боксеров совсем, но использовать его у этих животных с большой осторожностью.

Еще одна группа пациентов, у которых применение ацепромазина должно быть очень ограничено – животные с тяжелыми заболеваниями печени. Например, пациенту с портосистемным шунтом лучше не применять ацепромазин совсем или использовать дозы, в несколько раз ниже рекомендованных.

Было принято считать, что ацепромазин нельзя применять животным, у которых в анамнезе есть судороги. Однако, в исследовании [3] это не подтвердилось, поэтому, при необходимости, таких пациентов можно седировать ацепромазином. При этом не стоит забывать, что ацепромазин не относится к антиконвульсантам и не используется для купирования судорог.

Дозы ацепромазина, необходимые для седации, гораздо меньше стандартно рекомендуемых производителями: 0,005 – 0,1 мг/кг. Препарат эффективен как при внутримышечном введении, так и при выпаивании инъекционного раствора через рот.

Альфа2-агонисты

В настоящее время отдается предпочтение более селективным альфа2-агонистам, таким как медетомедин и дексмедетомедин, поскольку при их применении ниже риск побочных эффектов.

Альфа2-агонисты обладают хорошим седативным эффектом, помимо этого, медетомидин и дексмедетомидин имеют также анальгетический эффект. Однако, для выраженного болевого синдрома применения их в монорежиме может быть недостаточно.

В некоторых случаях добиться седативного эффекта с помощью стандартных доз альфа2-агонистов не удается. Обычно это происходит у напуганных, агрессивных животных. И объясняется тем, что большое количество эндогенных катехоламинов на фоне стресса мешает альфа2-агонистам эффективно взаимодействовать с альфа-рецепторами. В таких случаях более безопасно не повышать дозу альфа2-агониста выше рекомендованной, а применять их в сочетании с другими препаратами. Наилучшая комбинация – сочетания альфа2-агониста с опиоидами, поскольку они имеют синергетический эффект [4]. Это позволяет достигнуть лучшего анальгетического и седативного эффекта при использовании меньших доз. При отсутствии возможности использовать опиоиды, альфа2-агонисты можно сочетать с диссоциативными анестетиками. Например, от стандартных доз медетомидина агрессивная кошка может не уснуть, но при сочетании с золетилом 1 мг/кг внутримышечно, можно получить хороший седативный эффект без опасности увеличить риск побочных эффектов альфа2-агонистов. Сочетание кетамина с альфа2-агонистами встречается во многих протоколах, а комбинация тилетамина, золазепама и медетомидина или дексмедетомидина не являются стандартной распространенной практикой в анестезиологии мелких домашних животных в США и Европе. Это связано с тем, что у всех ветеринарных врачей, проводящих анестезиологическое пособие, есть доступ к опиоидам и кетамину, поэтому тилетамин используется гораздо реже. Однако, исследований по эффективности данной комбинации (тилетамин+золазепам с медетомидином или дексмедетомидином) много как у диких животных, так и у наших обычных пациентов [5,6,7,8]. Это дает нам право тоже ее использовать.

В начале действия альфа2-агонистов происходит вазоконстрикция периферических сосудов, повышение артериального давления и компенсаторная брадикардия. Несмотря на возможное повышение артериального давления, применение дексмедетомидина у людей с артериальной гипертензией не вызвало нарушений гемодинамики [20]. В некоторых случаях, при использовании высоких доз может наблюдаться гипотензия. В связи с этим у нестабильных пациентов, пациентов с нарушениями гемодинамики стоит избегать применения альфа2-агонистов или использовать меньшие дозы.

Другой возможный побочный эффект – рвота. В связи с этим после премедикации альфа2-агонистами животное нельзя оставлять без присмотра. Если рвота возникнет у пациента, который уже не находится в ясном сознании, то он может аспирировать рвотные массы с последующим развитием аспирационной пневмонии и дыхательной недостаточности.

У альфа2-агонистов есть антидот – атипамезол, который позволят быстро реверсировать эффект этих препаратов. Стоит помнить, что иногда атипамезол метаболизируется быстрее, чем сам альфа2-агонист, поэтому после пробуждение животное может снова уснуть через какое-то время. Нужно предупреждать владельцев о подобном эффекте, если пациент идет домой. Также это надо учитывать, если произошла передозировка альфа2-агониста или возникли побочные реакции. Введение атипамезола все это исправит. Но есть риск, что симптомы вернутся после окончания его действия. Поэтому за такими пациентами нужно наблюдать в течение нескольких часов. При необходимости, ввести повторно атипамезол. При повторном введении дозу обычно уменьшают, так как часть альфа2-агониста уже метаболизировалась.

Дозы альфа2-агонистов для премедикации: медетомидин — 5-15 мкг/кг; дексмедетомидин — 2,5-10 мкг/кг в/м.

Необходимо обратить внимание, что дозы, рекомендованные для применения у кошек и собак часто гораздо ниже, чем те, которые рекомендуются некоторыми производителями препаратов. Использование неоправданно высоких доз опасно развитием побочных эффектов.

Хорошим седативным эффектом обладают бензодиазепины, поэтому диазепам или мидазолам также можно применять в премедикации. Они очень мало влияют на гемодинамику, и в этом их преимущество, однако, они не обладают анальгетическим эффектом. Стоит помнить, что комбинированные препараты тилетамин+золазепам также содержат бензодиазепины. Поэтому совместное их использование с мидазоламом или диазепамом не всегда оправданно (так как, по сути, пациент получает два бензодиазепина одновременно). В любом случае, стоит рассмотреть снижение дозы бензодиазепина в подобных случаях.

Для седации в премедикации можно применять опиоиды. Наиболее выраженным седативным эффектом обладает буторфанол.

В некоторых случаях для седативного эффекта используют антигистаминные препараты. Например, прометазин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг. Однако, седативный эффект у него выражен слабо и проявляется не у всех пациентов. Выраженных побочных эффектов при его применении не наблюдается, однако, рутинное применение в премедикации сомнительно в связи с тем, что нет данных об оценке его эффективности. Тем не менее, его можно пробовать использовать, в том числе, в комбинации с другими препаратами, когда использование других средств ограничено (например, у гемодинамически нестабильных пациентов).

Премедикация иногда не воспринимается как серьезное воздействие на организм пациента, ведь это же еще не наркоз. Но с осложнениями можно столкнуться уже на этом этапе. В связи с этим пациент после введения седирующих препаратов не должен оставаться один, за ним необходимо наблюдение врача или ассистента.

В человеческой анестезиологии появляется информация об использовании габапентина [11] в премедикации для улучшения контроля послеоперационной боли. Возможно, скоро мы сможем использовать в премедикации еще один препарат.

Отдельно стоит обсудить применение НПВС перед анестезией. Это является распространенной практикой, поскольку позволяет снизить боль в послеоперационный период. Для того, чтобы анальгетический эффект НПВС «вступил в силу», требуется некоторое время, иногда больше 2 часов. Таким образом, при применении НПВС после короткого хирургического вмешательства есть риск, что анальгетический эффект препаратов для анестезии уже закончится, а НПВС еще не начнет действовать. В связи с этим перед плановыми непродолжительными операциями (например, овариогистерэктомия) их можно делать уже в премедикации. При этом нужно помнить, что побочные эффекты НПВС (острое повреждение почек, желудочно-кишечного тракта) более вероятны у тех пациентов, у которых уже есть нарушения перфузии этих органов. Поэтому если во время операции случится гипотензия, выраженная гипотермия, риск развития осложнения от НПВС выше, даже если препарат был введен всего один раз. В тех случаях, когда нельзя быть уверенным, что хирургическое вмешательство будет кратковременным, с низкой вероятностью гипотензии и гипотермии, применять НПВС до операции нежелательно (например, кошкам перед унилатеральной мастэктомией). Этим пациентам НПВС можно делать после пробуждения и восстановления нормальной температуры тела, а анальгезию проводить до этого другими препаратами.

Профилактика инфекции

Для снижения риска бактериальных осложнений проводят антибиотикопрофилактику. Разумеется, она не заменяет правил асептики и антисептики, так как при их нарушении ни один антибиотик не сможет предотвратить инфекционные осложнения.

Одно из важных требований к антибиотикопрофилактике – концентрация препарата в крови и тканях должна быть высокой к моменту разреза. Поэтому применять для этой цели можно только внутривенные (предпочтительнее) или внутримышечные препараты. Подкожные препараты всасываются медленно, предсказать скорость их поступления в кровь и ткани невозможно. В связи с этим они не подходят для антибиотикопрофилактики операционным животным.

Антибиотикопрофилактика бывает плановой – когда препарат вводится однократно перед хирургическим вмешательством. В этом случае основная цель такого антибиотика – уничтожение бактерий, которые могут попасть с кожи самого пациента. Для этой цели хорошо подходят цефалоспорины 1 поколения (например, цефазолин 25 мг/кг). Использовать цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон) или фторхинолоны для антибиотикопрофилактики неоправданно и способствует развитию антибиотикорезистентности. Однако, при операциях на желудочно-кишечном тракте антибиотикопрофилактика может быть более расширенной (например, цефазолин + метронидазол; амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины 3 поколения). При плановых операциях нет необходимости продолжать применение антибиотиков в послеоперационный период. В настоящее время не рекомендуется применять антибиотики даже после операций на желудочно-кишечном тракте, если у пациента не было перфорации кишечника и септического перитонита на момент операции. При соблюдении правил асептики также не требуется назначение антибиотиков после остеосинтеза закрытых переломов, ламиноэктомий и т.д.[9]. И если с этим врачам очень сложно пока смириться, то уж такие плановые операции как гистеровариоэктомии, удаление кожных новообразований, мастэктомии точно не должны сопровождаться приемом антибиотиков.

В тех случаях, когда у пациента уже есть бактериальное воспаление (например, пиометра) выбор антибиотика будет зависеть от того, какой препарат необходим для лечения первичного заболевания.

Антибиотикопрофилактика нужна не всегда. На короткие вмешательства здоровым животным (например, при кастрации) использовать антибиотики нет необходимости. Соблюдения стандартных правил асептики будет достаточно, чтобы у пациента не было никаких осложнений.

Профилактика тошноты и рефлюкс-эзофагита

Рвота является одним из побочных эффектов, используемых для анестезии препаратов. Это нежелательный побочный эффект, он не только неприятен пациенту, но еще и повышает риск аспирации, может замедлить восстановление самостоятельного аппетита.

Применение метоклопрамида в премедикации для уменьшения риска тошноты сомнительно, в стандартных протоколах обычно не рекомендуется.

В настоящее время все большую популярность у наших зарубежных коллег приобретает маропитант (серения) для борьбы с периоперационной тошнотой. Поскольку есть вероятность, что маропитант может обладать также анальгетическим эффектом и снижать интраоперационную потребность в анестетиках [10,12], это делает его применение еще более привлекательным. Однако, широкое применение в премедикации часто ограничивается ценой этого препарата.

Рефлюкс-эзофагит после анестезии может возникать чаще, чем принято считать [13,14]. Это происходит из-за снижения тонуса гастроэзофагеального сфинктера во время анестезии, и заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В некоторых случаях рефлюкс-эзофагит приводит к стриктуре пищевода. На данный момент нет однозначных данных о необходимости использовать гастропротекторы или прокинетики для снижения риска рефлюкс-эзофагита. Считается, что один из основных предрасполагающих факторов для его развития – длительное голодание перед анестезией. С этим связаны рекомендации прекратить доступ к пище не более чем за 8-10 часов перед анестезией, доступ к воде за 2 часа до анестезии. Анестезиологу стоит рассмотреть применение в премедикации гастропротекторов для снижения риска рефлюкс-эзофагита у пациентов со рвотой в анамнезе, при голодании более 12 часов. На данный момент нет данных об оптимальном выборе препарата, фамотидин кажется для этой цели наиболее удобным, так как должен снижать секрецию желудочного сока быстрее, чем блокаторы протонной помпы и более эффективно, чем ранитидин. Применение маропитанта не снижает риск рефлюкс-эзофагита.

Применение препаратов «для профилактики осложнений»

Холиноблокаторы

Один из самых популярных препаратов, используемых в премедикации – атропин. Его много лет использовали с целью уменьшить секрецию бронхиальных и слюнных желез, профилактировать брадикардию. Однако, в настоящее время он больше не входит в стандартный протокол анестезии. Это связано с тем, что по имеющимся сейчас данным, атропин не влияет на частоту осложнений, при этом может вызвать побочные эффекты (избыточная сухость слизистых оболочек и дыхательных путей, снижение перистальтики, тахикардия) [15-22]. Стандартное применение атропина в сочетании с альфа2-агонистами также не оправдало себя. Брадикардия на фоне применения альфа2-агонистов – нормальный физиологический ответ организма на вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение атропина в премедикации в сочетании с альфа 2 агонистами, вместо профилактики, может только увеличить риск аритмий [21]. В настоящее время спорно также применение атропина в челюстно-лицевой хирургии [19] и при проведении бронхоскопии [16]. Это не значит, что атропин должен быть забыт. Но ему больше не место в плановой премедикации, он должен использоваться как реанимационный препарат для коррекции синусовой брадикардии, вызывающей нарушения гемодинамики (когда на фоне брадикардии также есть снижение артериального давления).

Стероиды и антигистаминные

Рутинное использование стероидов в премедикации в большинстве случаев не оправдано. Они не могут предотвратить нарушения гемодинамики (так как они обычно связаны либо с гиповолемией, либо с вазодилатацией на фоне препаратов для анестезии, в первом случае это исправит инфузионная терапия и гемотрансфузия, во втором – вазопрессоры), не профилактируют отеки и какие-либо другие осложнения. При этом, из-за своих побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, иммуносупрессии, гипергликемии, могут ухудшить состояние животных после операции. У людей есть данные об использовании в низкой дозе дексаметазона (0,05-0,1 мг/кг) для уменьшения послеоперационной тошноты и зуда, вызванного интратекальным введением опиоидов в качестве анальгетического компонента. Однако, даже несмотря на это, стероиды не входят в настоящее время в стандартные протоколы премедикации. У животных нет данных о возможной эффективности стероидов для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Ни в одном современном руководстве по анестезии нет рекомендаций использовать стероиды в премедикации [26-29]. Исключением обычно являются случаи, когда у пациента есть первичное заболевание, требующее терапии стероидами.

Идея применять стероиды и антигистаминные препараты для профилактики «аллергии на наркоз» тоже очень сомнительна. У животных данных об аллергических реакциях на препараты для анестезии очень мало (частота таких реакций, наиболее частые причины). У людей этот вопрос изучен хорошо: наиболее частыми причинами аллергических реакций становятся миорелаксанты, антибиотики и латекс. Для профилактики аллергических реакций у людей используют специальные тесты для выявления возможного аллергена, чтобы оградить от него пациента. Это единственно эффективная профилактика. Стероиды и антигистаминные препараты не являются способом предотвращения аллергических реакций во время анестезии [23-25].

Антиоксиданты

Идея найти препарат, который будет профилактировать повреждения органов и тканей из-за гипоксии и нарушения перфузии очень привлекательна. И этим очень широко пользуются фармакологические компании. К сожалению, на данный момент нет ни одного доказанного эффективного препарата, который мог бы снижать риски анестезии или облегчать восстановление после нее. Лучшие антиоксиданты – нормальное артериальное давление, оксигенация и вентиляция. В настоящее время нет ни одного антиоксиданта, который был бы рекомендован авторитетными анестезиологическими сообществами для использования перед, во время или после анестезии.

Таким образом, стандартная премедикация будет состоять из применения препаратов, вызывающих седацию и антибиотиков. В некоторых случаях могут быть добавлены НПВС, маропитант и гастропротекторы. Полипрагмазия не приветствуется нигде, в том числе, в анестезиологии. Вводя тот или иной препарат, врач должен быть уверен, что он необходим его пациенту и понимать, с какой конкретной целью он используется, так как «профилактических» препаратов, которые нужно было бы применять для снижения абстрактных «рисков» не существует. В некоторых случаях премедикации в обычном понимании этого слова может и не быть. Например, если поступает пациент в тяжелом состоянии на экстренную операцию, ему может быть сразу проведена индукция внутривенным препаратом для анестезии, так как это будет быстрее и безопаснее, чем проведение внутримышечной седации. Но это уже отдельная тема, которую, надеюсь, мы ещё осветим в следующих номерах журнала.

Литература:

1. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Kain ZN1, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC, Pediatrics. 2006 Aug;118(2):651-8.

2. Canine Anxieties and Phobias: An Update on Separation Anxiety and Noise Aversions Barbara L. Sherman, PhD, DVM, Daniel S. Mills, BVSc, PhD, CBiol, MIBiol, CCAB, MRCVS, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Volume 38, Issue 5, September 2008, Pages 1081–1106.

3. The Use of Acepromazine in Dogs with a History of Seizures. Jl Garner, R Kirby, E Rudloff, Jveec, September, 2004.

4. Analgesic synergy between opioid and α2 -adrenoceptors. Chabot-Doré AJ, Schuster DJ, Stone LS, Wilcox GL. Br J Pharmacol. 2015 Jan;172(2):388-402.

5. Evaluation of dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam for the immobilization of black bears Authors Jessica A. Coltrane, Sean Farley, David Saalfeld, David Battle, Tony Carnahan, Justin Teisberg, Wild Life Socety Bulletin, Volume 39, Issue 2, June 2015 Pages 378–382.

6. Immobilization of grizzly bears (Ursus arctos) with dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam Teisberg JE1, Farley SD, Nelson OL, Hilderbrand GV, Madel MJ, Owen PA, Erlenbach JA, Robbins CT., J Wildl Dis. 2014 Jan;50(1):74-83.

7. Effect of Dexmedetomidine Hydrochloride on Tiletamine Hydrochloride-Zolazepam Hydrochloride Anesthesia in Alpacas R Seddighi et al. Am J Vet Res 77 (10), 1057-1063. 10 2020.

8. Comparison on the Effect of Tiletamine-Zolazepam and Tramadol Combined with Dexmedetomidine or Xylazine in Cats Undergoing Ovariohysterectomy A. Chanthawan*, S. Durongphongtorn, Proc. 9th CU. Vet. Sci. Ann. Con., 2010.

9. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in Surgery

Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger, Keith M. Olsen, Trish M. Perl, Paul G. Auwaerter, Maureen K. Bolon, Douglas N. Fish, Lena M. Napolitano, Robert G. Sawyer, Douglas Slain, James P. Steinberg and Robert A. Weinstein.

American Journal of Health-System Pharmacy February 2013, 70 (3) 195-283

10. Effect of maropitant, a neurokinin-1 receptor antagonist, on the minimum alveolar concentration of sevoflurane during stimulation of the ovarian ligament in cats. Niyom S, Boscan P, Twedt DC, Monnet E, Eickhoff JC Vet Anaesth Analg. 2013 Jul;40(4).

11. Comparative evaluation of Gabapentin and Clonidine for Premedication on postoperative analgesia in patient undergoing modified radical mastectomy under general anesthesia. Nita Gosai , Leena Patel , Darshan Patel , Ravi Umarania, Bipin Patelб Asian Pac. J. Health Sci., 2020.

12. Cerenia Prevents Perioperative Nausea and Vomiting and Improves Recovery in Dogs Undergoing Routine Surgery. Deborah Ramsey Tim Fleck Thomas Berg Steve Nederveld Donald DeLong Jezaniah-Kira Tena Michelle Aleo Robert McCall; Vol. 12, No.3, 2014 Intern J Appl Res Vet Med.

13. Post-anesthetic esophageal dysfunction in a dog Epstein, A. and Swirsky, Israel Journal Of Veterinary Medicine, Volume 64 (1) 2009.

14. Postanesthetic esophageal dysfunction in 13 dogs. Wilson DV, Walshaw R. J Am Anim Hosp Assoc. 2004 Nov-Dec;40(6).

15. Myth: Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediatric intubation, Bethany Fleming, Maureen McCollough and Sean O. Henderson, Canadian J Emergency Medicine, Volume 7, Issue 2 March 2005, pp. 114-117.

16. A prospective study of atropine premedication in flexible bronchoscopy. R. D. Hewer, P. M. Jones, P. S. Thomas, D. K. Mckenzie, Internal Medicine Journal, Volume 30, Issue 4 August 2000.

17. Anticholinergic premedication to prevent bradycardia in combined spinal anesthesia and dexmedetomidine sedation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eun Jin Ahn, PhD, MD, Jun Ha Park, Hyo Jin Kim, MD, Kyung Woo Kim, MD, Hey Ran Choi, PhD, MD Pr, Si Ra Bang, PhD, MD, Journal of Clinical Anesthesia Volume 35, December 2020, Pages 13–19.

18. An International Delphi Survey on the use of Atropine for Critical Care Intubation Peter Jones, Rym Boulkedid, Stéphane Dauger, Niranjan Kissoon, Joe Carcillo, Corinne Alberti, Mark J. Peters, Vol 13, Issue 2, 2012.

19. A national survey of atropine use by Australian Anaesthetists. Parnis SJ, Van der Walt JH. Anaesth Intensive Care. 1994 Feb;22(1).

20. Does premedication with dexmedetomidine provide perioperative hemodynamic stability in hypertensive patients Gulbin SezenYavuz Demiraran, Ilknur Suidiye Seker, Ibrahim Karagoz, Abdulkadir Iskender, Handan Ankarali, Ozlem Ersoy and Onur Ozlu BMC Anesthesiology 2014.

21. Evaluation of the sedative and cardiovascular effects of intramuscular administration of dexmedetomidine with and without concurrent atropine administration in dogs Congdon JM, Marquez M, Niyom , Boscan . J Am Vet Med Assoc. 2011 Jul 1.

22. Analgesia, Anesthesia, and Chemical Restraint in the Emergent Small Animal Patient, Jane Quandt, DACVAA, DVM, MS Vet Clin Small Anim 43 (2013) 941–953.

23. Allergic Reactions in the Perioperative Period in Children, Victor Gonzalez-Uribe1,2, Elsy Maureen Navarrete-Rodriguez, Juan José Sienra-Monge and Blanca Estela Del Rio-Navarro, J Allergy Ther 2016, 7:4.

24. Perioperative Anaphylaxis, Violeta Régnier Galvão & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castell, Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14: 452.

25. Hypersensitivity reactions in the anesthesia setting/allergic reactions to anesthetics. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):361-8.

26. BSAVA, 2ed Manual of Canine and Feline Anesthesia and Analgesia

27. AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats Richard Bednarski, MS, DVM, DACVA (Chair), Kurt Grimm, DVM, MS, PhD, DACVA, DACVCP, Ralph Harvey, DVM, MS, DACVA, Victoria M. Lukasik, DVM, DACVA, W. Sean Penn, DVM, DABVP (Canine/Feline), Brett Sargent, DVM, DABVP (Canine/Feline), Kim Spelts, CVT, VTS, CCRP (Anesthesia), (J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:377–385.

28. Veterinary anaesthesia, A. Dugdale, Willey-Blackwell,2010.

29. L&J Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed., Blackwell, 2007.
Назад в раздел

Ограничения

Более подробно можно говорить об ограничениях, которые необходимы перед и после премедикации и анестезии. Тут довольно большой список.

В течение суток перед процедурой нельзя употреблять алкогольные напитки, а также какие-либо успокоительные средства.
Не следует проводить медикаментозную премедикацию беременным женщинам.
Если у пациента есть какие-либо противопоказания к выбранным препаратам, их следует заменить.
При проведении таких процедур ребенку обязательно рядом должен находиться кто-то из взрослых. Чаще всего это родители, так как затем в течение всего дня ребенок должен находиться дома под контролем старших.
После введения препаратов на протяжении некоторого времени пациентам не следует водить автотранспорт, управлять сложными механизмами и заниматься работой, которая требует сильного напряжения ума и повышенного внимания, так как реакция и внимание снижены.
Подниматься по лестницам и ходить по улицам в одиночку, а также заниматься спортом сразу после процедуры нежелательно.
Не следует заниматься работой, которая требует высокой ответственности сразу после премедикации, например, следить за детьми.
На протяжении остатка дня не стоит принимать важных решений и заниматься сложными вопросами, например, денежными или юридическими.

Давайте выясним, как происходит лечение гранулемы зуба в условиях стоматологии.

Каким образом осуществляется профилактика гиперестезии — читайте наши рекомендации.

Здесь: https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/perechen-prichin-razrusheniya.html — перечислены причины разрушения зубов.

Анестетики без адреналина

К этой группе анестетиков относятся Скандонест и Мепивастезин (Мепивакаин). Они оказывают умеренное сосудорасширяющее действие, поэтому используются без вазоконстриктора.

После введения препарата анестезия наступает быстро (3–5 минут), эффект сохраняется 3–40 минут при обезболивании пульпы, и до 3 часов – при анестезии мягких тканей.

Используется при всех видах манипуляций, а также при проведении челюстно-лицевых операций. Показан детям, вес которых не менее 15 кг.

Скандонест имеет такие побочные эффекты:

головные боли, головокружение;
изменение частоты сердцебиения;
аллергические реакции;
гипотония;
нарушения в работе ЖКТ.

Пациентам с осложненным анамнезом, пожилым людям, беременным и кормящим женщинам препарат назначают с осторожностью, так как он проникает в кровь. Меньшую опасность он представляет при инфильтрационной анестезии (препарат вводится непосредственно в место проведения предполагаемых манипуляций).

Ультракаин (Артикаин) используется для местной и общей анестезии и считается лидером. Он надежен, применяется для обезболивания детям, пожилым и беременным. Выпускаются 3 варианта препарата:

Ультракаин Д, не содержащий консервантов и эпинефрина;
Ультракаин ДС, с эпинефрином;
Ультракаин ДС форте, с увеличенным содержанием вазоконстриктора.

Убистезин аналогичен Ультракаину по составу и свойствам. Применяется для пациентов всех возрастов, кроме детей младше 4 лет. Действие препарата проявляется через 1–3 минуты после инъекции и сохраняется 45–240 минут – это зависит от вида анестезии. Состояние здоровья пациента диктует выбор формы препарата. Оба препарата с маркировкой «Д» (без адреналина) применяют при следующих заболеваниях:

бронхиальная астма;
склонность к аллергиям;
болезни щитовидной железы;
сахарный диабет;
гипертония;
декомпенсация сердечной деятельности.

При повышенном давлении, сердечных заболеваниях средней тяжести, беременным и кормящим матерям можно применять Убистезин и Ультракаин с меткой «ДС», так как малая концентрация вазоконстриктора не окажет такого вреда, как проникновение в кровь анестетика.

Предлагаем ознакомиться Что такое премедикация и как ее проводят в стоматологии

У Септанеста только 2 формы, различающиеся концентрацией адреналина. Эффект наступает через 1–3 минуты, длится 45 минут. Используется при удалении, обтачивании и пломбировании зубов. Но препарат содержит консерванты, которые провоцируют аллергические проявления. Беременным и детям не рекомендуется.

Используемые препараты

Чаще всего в стоматологической практике используются три группы лекарственных средств, с помощью которых можно добиться необходимого эффекта. Среди них седативные (успокоительные) растительного происхождения, бензодиазепиновые препараты и некоторые химические.

Кроме того, в стоматологии могут применяться местные анестетики в виде гелей и мазей, убирающих чувствительность.

По наблюдениям врачей многие пациенты испытывают страх именно перед процессом инъекционного введения анестезирующего средства. А подобные гели используют, чтобы обеспечить безболезненность укола.

Растительные седативные средства

К подобным средствам относят довольно распространенные и известные валериану, корвалол, пустырник, валокордин

и некоторые другие. Их использование практикуется перед проведением несложных стоматологических вмешательств и практически никогда не вызывает опасения или затруднений.

Обычно прием совершают уже в клинике прямо перед операцией за 15 или 20 минут. Дозировка примерно одинакова во всех случаях, имеют значение лишь конкретные препараты:

настойка валерианы – около 60 капель;
валокордин, корвалол, а также валосердин – 30 капель.
настойка пустырника – 30 капель.

Бензодиазепиновые транквилизаторы

В случае выбора транквилизаторов, прием нужно осуществлять заранее. Кроме того, могут возникать некоторые трудности.

Транквилизаторы – сильнодействующие средства. Их не могут выдавать прямо в клинике. Поэтому их следует заранее приобрести по рецепту врача.
Если профессия пациента требует работы с механизмами или требует быстрых реакций, то операцию ни в коем случае перед работой не проводят.
Нельзя назначать транквилизаторы тем пациентам, которые лечатся с помощью депрессантов ЦНС, изониазида, эритромицина, циместидина.
В список противопоказаний к этому виду премедикации включают беременных и кормящих женщин, а также тех, которые принимают оральные контрацептивы.

Чаще всего для стоматологической премедикации применяют два препарата этой группы – феназепам и гидазепам.

Феназепам
. Наиболее сильный препарат группы. Оказывает выраженное противотревожное воздействие, снижает эмоциональную нестабильность, раздражительность и прочее. Кроме стандартных противопоказаний, нельзя применять для пациентов с нарушениями функции печени и миастенией.
Гидазепам
. Этот препарат относят к анксиолитикам. Назначает его в тех ситуациях, когда объяснимое чувство страха перед операцией переходит в другую форму, и страх становится постоянным. Этот препарат более универсален, чем подобный ему феназепам, лучше переносится и применяется гораздо чаще.

Химические препараты других групп

Как пример, можно привести триоксазин. Однако подобные средства применяются на практике значительно реже, чем описанные выше.

Триоксазин эффективно успокаивает нервную систему

, однако не имеет полезного в данном случае эффекта миорелаксации, то есть расслабления мышц. После его применения возникает некоторое снижение температуры, а также двигательной активности.

Синонимами этого препарата являются триметозин, седоксазин, морфолин и тетрагидрооксазин

, в которых используется одно и то же действующее вещество. Дополнительным достоинством является усиление действия успокоительных и анестетиков, что необходимо для премедикации.

Как используется лазер для лечения зубов — все подробности на нашем сайте.

В этой статье перечислены причины образования зубного камня.

Появились белые пятна на зубах? Тут: https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/boremsya-s-belyimi-pyatnami.html — выясним, что это может быть.

Виды неспецифической премедикации

Седативная

Оказывает успокоительное действие. Снижает психическое и эмоциональное напряжение, устраняет страх и тревогу, а также усиливает эффект обезболивания.

За полчаса-час до лечения пациенту рекомендуют принять транквилизаторы или гомеопатические успокаивающие средства растительного происхождения:

К первым относятся афобазол, диазепам, феназепам, валокордин.
Ко вторым – настойки валерианы, пустырника и пиона, новопассит тенотен, корвалол.

Под их действием человек расслабляется, оставаясь при этом в полном сознании. Эффект длится несколько часов. При паническом страхе перед стоматологами лекарства лучше принимать не только перед посещением врача, но и накануне намеченного визита.

Валериана и пион

Анальгетическая

Полностью подавляет или значительно снижает болевой порог, усиливает результат местной анестезии. Анальгетический эффект достигается приемом обезболивающих – наркотических или ненаркотических. За полчаса-час до стоматологического вмешательства назначают: ибупрофен, кетродол, ксефокам-рапид, нубаин, темпалгин, трамадол, трамал, фортал.

В среднем эффект от анальгетиков длится четыре часа.

Антиаллергическая

Для предотвращения аллергических реакций на местные анестетики и псевдоаллергических проявлений в ответ на стрессовую для организма ситуацию пациентам назначают антигистаминные средства.

Чаще всего это димедрол, супрастин, кларитин, тавегил. Также применяются и другие препараты – зиртек, кестин, парлазан, телфаст.

Димедрол, кларитин, тавегил и супрастин также оказывают седативный и противовоспалительный эффект.

Холинолитическая

Излишнее слюнотечение и рвотный рефлекс подавляют рядом медикаментов:

атропин;
галоперидол;
гликопирроний;
дроперидол.

Для этих же целей используют клозапин, метацин, робинул и трифтазин. Лекарства принимаются накануне стоматологических процедур и/или за полчаса до них.

Сочетанная

Другими словами – комбинированная. Именно этот вид применяется чаще всего, чтобы устранить сразу нескольких проблем. Какие именно виды премедикации будут сочетаться, зависит от результатов анамнеза.

Цены

Стоимость зависит от выбора конкретного препарата. Настойки, сделанные на основе растительных препаратов, будут дешевле. Например, цена настойки валерианы и пустырника колеблется в пределах 20–30 рублей. Корвалол будет дороже – около 50–100 рублей за флакон.

Если же требуются более мощные средства – транквилизаторы, то стоимость премедикации сразу увеличивается. Однако она в любом случае будет незначительной в сравнении со всеми препаратами и средствами, которые могут потребоваться.

Цена феназепама колеблется в зависимости от сети аптек от 90 до 140 рублей. А средняя стоимость гидазепама – около 100 рублей.

Отзывы

Премедикация практически всегда переносится пациентами хорошо

. Ведь сами препараты, а также метод их применения подбирают опытные врачи, учитывая состояние и показатели пациента.

Своими впечатлениями об этой процедуре те, кто ее проходил, могут поделиться, оставив комментарий к этой статье.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Теги взрослым для детей премедикация

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Предыдущая статья

Полоски для отбеливания зубов Crest 3D White Whitestrips: разновидности, цены, отзывы

Следующая статья

Описание лечения перелома нижней челюсти